王杰群 蔡智強(qiáng)

(湖南省湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 湖南湘鄉(xiāng) 411400)

冠狀切口下全面部骨折的治療

王杰群 蔡智強(qiáng)

(湖南省湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 湖南湘鄉(xiāng) 411400)

目的 通過(guò)冠狀切口下治療全面部骨折,探討冠狀切口下治療全面部骨折的優(yōu)勢(shì)和臨床應(yīng)用。方法 選擇2002年1月至2009年12月我院確診的全面部骨折患者90例,采用冠狀切口及附加其它小切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療,隨訪1年,通過(guò)觀察患者的解剖復(fù)位、咬合關(guān)系、張口度及各種并發(fā)癥的發(fā)生情況,評(píng)價(jià)手術(shù)的療效。結(jié)果 90例患者1年后解剖復(fù)位、咬合關(guān)系和張口度恢復(fù)都達(dá)到90%以上,并發(fā)癥的主要類型是切口疼痛、脫發(fā)疤痕畸形和面部麻木,并發(fā)癥的發(fā)生率均在6%以內(nèi),患者的滿意率為100%。結(jié)論 冠狀切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療全面部骨折的有效方法,值得在臨床中推廣應(yīng)用。

冠狀切口 全面部骨折 治療

全面部骨折主要指面中1/3和面下1/3骨骼同時(shí)發(fā)生的骨折,包括上、下頜骨,顴骨、顴弓、眼眶、鼻骨等。此類患者一般伴有嚴(yán)重面部畸形、咬頜關(guān)系錯(cuò)亂、張口受限、眼球內(nèi)陷或突出、復(fù)視等,由于全面部骨折后面部失去正常空間結(jié)構(gòu)對(duì)照,該區(qū)域的骨折是口腔頜面部損傷治療的難點(diǎn)[1]。本文選擇我院2002年至2009年的全面部骨折患者90例,均進(jìn)行冠狀切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,隨訪1年后觀察治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2002年1月至2009年12月在我院手術(shù)的全面部骨折病例90例,所有病例均術(shù)前由顱面CT三維重建成像確診。其中男68例,女22例,年齡24～54歲,平均30歲。致傷原因:道路交通傷55例,打擊傷10例,墜落傷25例。骨折類型:伴有鼻骨骨折39例,顴骨顴弓骨折27例、眼眶骨折24例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

納入全面部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)為:必須為顴骨復(fù)合體、上頜骨、下頜骨3個(gè)解剖區(qū)同時(shí)骨折,可伴有或無(wú)鼻眶篩骨折,且3個(gè)解剖區(qū)骨折必須通過(guò)手術(shù)治療[2]。根據(jù)我院搜集的病歷分析,除上下頜骨骨折外,鼻骨是最常見(jiàn)的骨折部位,多成粉碎性,其次為顴骨。下頜骨多呈線形骨折,單處多見(jiàn),解剖復(fù)位并不困難,這對(duì)恢復(fù)正常的咬合關(guān)系十分有利。上頜骨以雙側(cè)骨折、顴上頜縫分離、上頜竇前壁粉碎性骨折、雙側(cè)上頜骨中縫分離為主要的骨折類型。

1.3 治療方法

手術(shù)在插管全麻下進(jìn)行, 采用由下往上手術(shù)方式,先處理下頜骨、髁狀突骨折,恢復(fù)下頜骨形態(tài),根據(jù)上下頜咬合關(guān)系再處理上頜骨骨折,復(fù)位顴骨、顴弓骨折,處理鼻-眶-篩區(qū)骨折,矯正眶腔容積和形態(tài),使眼球回到正常位置,并糾正復(fù)視,最后復(fù)位并固定內(nèi)眥韌帶、矯正內(nèi)眥過(guò)寬,恢復(fù)面中部3個(gè)垂直支柱和2個(gè)橫向支架。下頜采用口內(nèi)小切口(必要時(shí)加以耳后小切口),面中、上骨折手術(shù)切口取頭皮冠狀切口。冠狀切口起自一側(cè)耳屏前,沿冠狀面向上延長(zhǎng)經(jīng)顳部轉(zhuǎn)向額部發(fā)際線后約2～3cm至對(duì)側(cè)耳屏前。若為單側(cè)骨折,切口取半冠狀切口,切口長(zhǎng)度視骨折區(qū)暴露程度而定。用含1∶100000腎上腺素的生理鹽水15～20mL于帽狀腱膜層下作浸潤(rùn)注射,以減少術(shù)中出血,切開(kāi)頭皮,頭皮夾止血,沿帽狀腱膜層向前分離至眶上緣上方2cm處切開(kāi)骨膜,游離眶上血管神經(jīng)束,沿骨膜下分離暴露額骨、顴骨、鼻骨、眶上及眶外側(cè)壁。顳部切開(kāi)皮膚、皮下組織及顳深筋膜淺層達(dá)顳淺脂肪墊,沿顳淺脂肪墊層次向前下銳性分離并切開(kāi)顴弓上緣骨膜,沿骨面分離暴露顴弓。上頜骨前、外側(cè)壁及眶下緣骨折通過(guò)附加的口內(nèi)切口和瞼緣下切口暴露。直視下將骨折段復(fù)位,小型或微型鈦板根據(jù)骨折處外形準(zhǔn)確塑形與骨面被動(dòng)貼合,按順序放置及固定接骨釘行堅(jiān)固內(nèi)固定。

表1 90例全面部骨折患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況統(tǒng)計(jì)

2 結(jié)果與分析

90例全面部骨折患者采用冠狀切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后經(jīng)過(guò)隨訪觀察1年。各病例在解剖復(fù)位、咬合關(guān)系、張口度及各種并發(fā)癥的發(fā)生率方面療效分析,見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn),90例患者1年后解剖復(fù)位、咬合關(guān)系和張口度恢復(fù)都達(dá)到90%以上,并發(fā)癥的主要類型是切口疼痛、脫發(fā)疤痕畸形和面部麻木,并發(fā)癥的發(fā)生率均在6%以內(nèi),患者對(duì)手術(shù)的效果均表示滿意。

3 討論

(1)冠狀切口的應(yīng)用。冠狀切口隱蔽;結(jié)合下眼瞼進(jìn)路,及口內(nèi)附加切口,可有效暴露面中部骨折;解剖平面保持在顳淺筋膜和顳深筋膜之間結(jié)締組織層,可避免損傷面神經(jīng)額支、顳支;翻瓣部位為疏松結(jié)締組織,層次分明,血液供應(yīng)少[4];但還需注意:手術(shù)切口長(zhǎng),創(chuàng)面大,血管豐富,易引起大出血,術(shù)中需及時(shí)止血及相應(yīng)補(bǔ)液;術(shù)后需通暢引流,加壓包扎,以防術(shù)死腔、積液、感染。冠狀切口的最大優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野暴露清楚,附加瞼緣下、口內(nèi)前庭溝等傳統(tǒng)切口切開(kāi)復(fù)位固定,可同時(shí)暴露鼻骨、額骨、顴骨、顴弓及眶外側(cè)壁,加上附加口內(nèi)前庭溝切口、鼻旁切口和瞼緣下切口以暴露上頜骨下部及眶下區(qū)的骨折,使得術(shù)者可以直視下復(fù)位,容易探明傷情,操作方便,易于達(dá)到解剖復(fù)位,從而取得理想的功能及外觀效果[5]。冠狀切口另一優(yōu)點(diǎn)是必要時(shí)可就近切取半層顱骨,用于面中部骨缺損的修復(fù),不需要另開(kāi)辟術(shù)區(qū)取骨。冠狀切口切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療全面部骨折,避免了局部切口的并發(fā)癥,達(dá)到了滿意的效果。(2)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用。骨折在愈合中需要穩(wěn)定的環(huán)境,固定物要能堅(jiān)強(qiáng)地抵消影響愈合的各種不良應(yīng)力,并能維持骨折在正確的位置上直到愈合。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可提供骨段間三維方向的穩(wěn)定性,保持了局部血供的迅速恢復(fù)和破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞的迅速增殖,從而加速了骨段間的愈合,因而被稱為“堅(jiān)強(qiáng)”或“堅(jiān)固”,甚至被譯為“堅(jiān)硬”內(nèi)固定。固定盡量采取重建力柱結(jié)構(gòu);如鼻上頜內(nèi)側(cè)力柱、顴上頜外側(cè)力柱、眶下緣和顴弓;在下頜骨取雙排結(jié)構(gòu),以對(duì)抗張力與應(yīng)力,而位置亦靠近下頜骨下緣,以防損傷牙根。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定目前在多數(shù)情況下已成為頜骨骨折的首選方法[6]。(3)全面部骨折的治療原則。全面部骨折的治療原則是恢復(fù)傷員正常咬合關(guān)系;恢復(fù)面部高度、寬度、突度、弧度和對(duì)稱性;復(fù)位內(nèi)眥韌帶和眼球的移位和內(nèi)陷;修復(fù)明顯的骨缺損[3]。我們采取的手術(shù)思路是由下向上、由外向內(nèi),即上頜骨以下頜骨的咬合關(guān)系為參照進(jìn)行,然后以頜間固定維持咬合關(guān)系,恢復(fù)面中部的高度,接下來(lái)復(fù)位顴骨顴弓骨折,恢復(fù)面部寬度及側(cè)面的對(duì)稱性,最后復(fù)位鼻眶-篩骨折,眶底骨折和內(nèi)眥韌帶,完成側(cè)面突度的重建。

[1]張冬根,王冬英,鄒國(guó)榮,等.冠狀切口在面部多發(fā)性骨折治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(27):72.

[2] 陳書軍,韓小憲,計(jì)寧,等.全面部骨折38例臨床分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,12(1):49～50.

[3]鄭維銀,張建設(shè),李晨軍,等.全面部骨折的外科治療[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2006,16(4):401～402.

[4]周樹夏.進(jìn)一步重視對(duì)面中部骨折的處理[J].創(chuàng)傷外科雜志,2003,5(2):81～82.

[5]劉新龍,周志江.冠狀切口結(jié)合局部小切口治療面中部復(fù)雜骨折體會(huì)[J].口腔醫(yī)學(xué),2010,30(4):255～256.

[6] 邱蔚六,張震康.口腔頜面外科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:168～170.

The Treatment of Panfacial Fracture under Coronal Incision

Objective To investigate the advantage and clinical application of treating the panfacial fracture under the coronal incision through treating the panfacial fracture under the coronal incision.Methods Selected 90 cases of the panfacial fracture in our hospital from 2002 to 2009 and applied the coronal incision open reduction and internal fixation for treatment,after following them up by observing the patient's anatomical reduction,facial symmetry,mouth opening and a variety of complications to evaluate the outcome of the surgery.Results One year later,more than 90% of anatomical reduction,facial symmetry and mouth opening of the 90 patients were recovered and the major types of complicating diseases were incision pain,phalacrosis,scar,deformity and facial numbness,the rate of the complication were less than 6%.Conclusion The fixation in the open reduction of coronal incision is an effective way for treatment of panfacial fracture which deserves being promoted for clinical application.

Coronal incision;Panfacial fracture;Treatment

R473.78

A

1674-0742(2011)05(c)-0024-02

2010-12-28