虞芝瑛 穆雄錚

顴骨顴弓縮小術(shù)，早期僅為磨削、鑿除突出的顴骨體等簡單的方法，Onizuka等[1]采用口內(nèi)入路行顴骨體磨骨以降低顴部的突度，但是局部顴突的降低，無法改善由于顴弓突出引起的面寬，反而使得面部更顯得扁平；Whitaker等[2]提出經(jīng)冠狀切口磨削顴弓和顴骨體突出部分以改善面寬。然而，顴弓最薄處僅3～5 mm，能夠磨削的骨量有限。由于術(shù)后骨膜仍存在，加上缺損組織對手術(shù)的創(chuàng)傷修復，單純的磨削骨組織效果并不理想，無法達到自然的顴弓弧度，術(shù)后存在顴部兩側(cè)不對稱等問題。

隨著國內(nèi)外對于顴骨縮小手術(shù)的不斷研究，越來越多的整形醫(yī)生選擇對顴弓和顴骨體截骨以改變整個顴骨復合體的位置，從而達到改善臉形的目的[3－4,7－8]。這類手術(shù)有各種不同的手術(shù)入路和顴骨降低方式，主要的手術(shù)切口有冠狀切口、口內(nèi)切口、顳部或耳前切口及上述切口的組合；顴骨降低方式主要包括磨骨、青枝骨折和截骨等。

1 冠狀切口顴骨顴弓縮小術(shù)

Baek等[3]采用經(jīng)全冠狀切口的顴骨顴弓縮小術(shù)對顴骨突出者行分類治療。對于雙側(cè)顴骨不對稱及嚴重突出者，采取前方保留眶外側(cè)壁的截骨線，后方截斷顴弓根部，游離顴骨顴弓，離體打磨后放回并對位置進行調(diào)整；對中等程度顴骨突出者，采用相同截骨線截骨后將骨塊向內(nèi)移并向上提，隨后前端用鈦板固定，后端固定在顳骨顴突的內(nèi)側(cè)。此術(shù)式將顴部軟組織上提，達到除皺的效果，同時鼻唇溝問題也得到改善。Satoh等[4]提出類似的雙冠狀切口顴骨縮小術(shù)，在顴弓的顴顳縫處截除5 mm骨塊，將顴骨復合體整體向后、向內(nèi)移動固定，該術(shù)式聯(lián)合施行面部軟組織提升術(shù)，主要針對老年顴骨突出者。

Uhm等[5]綜合考慮了面中部與面上部、面下部的關(guān)系，將顴骨顴弓突出分為真性、假性和混合性3種。真性突出指顴骨顴弓突出而破壞面部美感；假性突出則是指顳部或頰部的凹陷引起顴骨的相對突出；混合性突出者則兩者兼有。他們提出了對于真性突出者采用雙冠狀切口，在關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前方截除過長的顴弓，截骨段前部向后做青枝骨折，使顴弓變得相對平坦；顴骨體突出部分仍經(jīng)口內(nèi)切口磨平。對于假性突出者，則根據(jù)實際情況，采用顳部植入硅膠假體或者頰部植入脂肪以填補凹陷。對于混合性突出者，可聯(lián)合上述兩種方法進行糾正。

馬福順等[6]提出了冠狀切口加口內(nèi)切口降低顴弓高度的方法，通過XY坐標系的建立，確定了患者顴弓突度與弧長的關(guān)系。術(shù)中在顴弓最突出部分截除一定長度骨塊，顴骨體前方的顴骨點和顴頜點連線處和后方顳下頜關(guān)節(jié)前顴弓的骨皮質(zhì)被截開，前后兩段同時向截骨處做青枝骨折，兩斷端相連，中間以鈦板固定。這種方法提出了量化降低顴弓的手術(shù)設計，為顴骨顴弓縮小術(shù)開辟了新的思路。

2 口內(nèi)切口加耳前切口或顳部切口顴骨顴弓縮小術(shù)

Sumiya等[7]提出了經(jīng)口內(nèi)切口于眶外側(cè)緣對顴骨進行垂直截骨，在后方顳下頜關(guān)節(jié)前截斷顴弓，前面用鈦板，后面用鋼絲固定。此術(shù)式創(chuàng)傷相對較小，主要適用于顴骨突出的年輕女性。Choi等[8]對此進行了改進，在顴骨輕度突出情況下，眶側(cè)壁截骨線的方向可以是垂直的，在重度突出的情況下是傾斜的。吳一等[9]提出，弧形截骨線應由眶外下緣的斜行截骨和顴骨體前部的弧形截骨組成。謝衛(wèi)國等[10]將眶外側(cè)截骨線斜向后外側(cè)截除約13～18 mm寬的骨塊，前后均用鋼絲固定。此類術(shù)式僅通過口內(nèi)切口對前方顴骨體和后方顴弓根部做截骨，需對顴骨進行固定，但由于手術(shù)切口小，固定相對困難，且位于后方的顴弓截骨位置難以保證一致，對于不對稱的顴弓突出糾正就更難實現(xiàn)[11]，并且術(shù)后可能造成雙側(cè)顴弓的不對稱。Yang等[12]嘗試較大程度地對顴弓進行磨骨，在發(fā)現(xiàn)該方法沒有明顯效果后，他們對顴骨顴弓突出進行了分類，并提出經(jīng)顳部切口對顴弓行三點青枝骨折，在骨折點施壓后使顴弓弧度變平的術(shù)式。此方式未對咬肌等附著肌肉進行剝離，但青枝骨折后將顴弓壓平可引起下頜冠狀突運動受限，造成張、閉口困難。因此，他們又進行改進，經(jīng)口內(nèi)切口做顴骨體前向后青枝骨折，加耳前切口截斷顴弓，將顴弓后端向內(nèi)移，以此來糾正顴弓突出；重度突出者由于顴弓根部位移較大，需鈦板固定[13]。Hwang等[14]對Uhm提出的治療嚴重顴弓突出的顴弓降低術(shù)式加以修改，將雙側(cè)冠狀切口改為經(jīng)耳前小切口做顴骨前向后的青枝骨折，無內(nèi)固定。Sumiya等[15]也采用了類似方法，前后均不固定。Lee等[16]僅從口內(nèi)入路做顴骨前向后的青枝骨折，無耳前切口，也未行固定。此類顴骨顴弓縮小術(shù)的軟組織剝離范圍小，手術(shù)時間短，但無內(nèi)固定的顴骨青枝骨折法手術(shù)難度高。

Kim等[17]提出了“L”形截骨術(shù)，經(jīng)口內(nèi)從顴牙槽嵴向上頜竇前壁行水平截骨，在眶側(cè)緣將2條平行截骨線斜向下與水平截骨線相交，去除2條平行截骨線中間部分的骨塊，根據(jù)顴骨突出程度決定截除骨塊寬度，平均寬度約5.5 mm。隨后用彎骨鑿通過口內(nèi)切口從顴弓內(nèi)側(cè)到達顴弓后方關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前，由內(nèi)向外鑿開骨皮質(zhì)后造成顴弓后向前的青枝骨折，將顴骨前部斷端突出的臺階部分磨平，最后用鈦板固定顴骨。歸來等[18]提出了經(jīng)口內(nèi)切口的倒“L”形截骨，截骨線由眶外下緣的斜行截骨線和顴骨體前部的兩條垂直截骨線組成。由于顴骨明顯降低后，對面部軟組織的支撐減弱，且術(shù)中剝離范圍較大，加上術(shù)后顴弓位置的下移，使得咬肌在顴弓附著位置也隨之下移，肌纖維長度縮短、厚度增加，術(shù)后患者面下部容易顯得臃腫。金驥等[19]又對接受該術(shù)式的患者聯(lián)合應用顳頰部除皺術(shù)，從而解決了截骨后面部下垂的問題。Lee等[20]也進行了類似的改進，區(qū)別在于用3 mm寬的骨鑿于耳前經(jīng)皮刺入顴弓根部造成骨折，其余術(shù)式相似。

Yang等[21]提出了經(jīng)口內(nèi)入路在顴骨體下部行楔形截骨，截除的三角形骨塊底邊寬度決定顴弓縮小程度，若顴弓突出程度大，則增大截骨寬度變成梯形截骨，需要適當固定，耳前采用骨鑿經(jīng)皮刺入截斷顴弓的方式。這與祁佐良等[22]的截骨線相似，所采用的三角形截骨線與之前所提出的各類平行截骨線不同，顴骨后兩斷端銜接較好，不易出現(xiàn)凹槽，術(shù)中軟組織剝離范圍小，手術(shù)時間短，術(shù)后面部下垂程度較輕。但由于手術(shù)切口僅3 cm左右，整個截骨過程無法在完全直視下進行，手術(shù)者需要對解剖位置非常清楚，方能保證手術(shù)成功。

3 激光或內(nèi)窺鏡輔助下顴骨顴弓縮小術(shù)

Kim等[23]報道了通過顳部或鬢角處3 cm切口，用Y形附帶激光纖維的彎曲骨鑿行顴骨縮小術(shù)。Lee等[24]通過顳部發(fā)跡線后2 cm切口，在內(nèi)窺鏡輔助下，于顳頂筋膜和顳深筋膜淺層2個層面對顴骨進行截骨。激光或者內(nèi)窺鏡輔助下行顴骨顴弓縮小術(shù)可保證隱蔽的手術(shù)切口，并在直視下行截骨手術(shù)，操作相對安全，但由于器材較為特殊，普及推廣不易。

目前對于年輕患者傾向于選擇傷口較小、手術(shù)時間短、恢復較快的口內(nèi)切口加顳部切口或耳前小切口的顴弓截骨和青枝骨折方式；對于年齡較大的患者，則采取顳部切口或冠狀切口行顴弓截骨術(shù)并聯(lián)合除皺術(shù)。然而，絕大多數(shù)顴骨顴弓縮小術(shù)缺少對截骨量、骨塊的移動方向和距離等重要指標的精確設計，難免造成截骨后的兩側(cè)顴骨不對稱。祁佐良等[25]通過對上海地區(qū)年輕女性顴骨、顴弓的大樣本量測量，提出了顴骨、顴弓肥大的檢查方法和診斷指標。陳小平等[26]對杭州地區(qū)美貌女性和顴骨復合體肥大人群面部輪廓進行了測量，篩選出4項敏感指標。馬福順等[27]對76個北京地區(qū)成人顱骨進行觀察后，找出適合反映顴骨特征的測量點，并設置了面長指數(shù)、面寬指數(shù)、前面寬指數(shù)、正側(cè)位顴突指數(shù)等5項測量指數(shù)。

顴骨顴弓縮小術(shù)正逐漸向術(shù)前準確測量計算截骨量，精確預測術(shù)后顴骨顴弓降低量的方向發(fā)展。我們有必要加強基礎研究，設定合理參數(shù)，建立數(shù)字模型，在術(shù)前就確定顴弓縮小術(shù)中的截骨量、顴弓推進角度、推進方向、推進距離與實際面部輪廓變化、咬肌支點位置變化之間的關(guān)系，從而對手術(shù)效果進行預判，朝向精確化方向發(fā)展。

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