胡沛 吳振清 馬莉

顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直是顳下頜關(guān)節(jié)骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥，張口受限、咀嚼功能障礙是最主要的臨床表現(xiàn)。兒童期顳頜關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)強(qiáng)直，影響頦部發(fā)育，往往形成小頦畸形，使患者面部形態(tài)與功能同時(shí)受損。2003年3月至2008年3月，我們采用顳頜關(guān)節(jié)成形及頦部整形一期手術(shù)，共治療11例患者，獲得了關(guān)節(jié)功能及面部外形的同時(shí)修復(fù)，臨床效果良好，患者滿意。

1 臨床資料

本組共11例，男7例，女4例，年齡18～25歲，平均22.4歲?；颊呔鶠閮和趽p傷造成顳頜關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直伴有小頦畸形。所有患者均采用雙側(cè)下頜升支高位截骨，自體闊筋膜間置關(guān)節(jié)成形手術(shù)及小頦畸形頦部水平截骨前徙術(shù)。

2 手術(shù)方法

患者術(shù)前常規(guī)檢查，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)冠狀位CT檢查，下頜骨正側(cè)位X線片。

手術(shù)時(shí)采用靜脈復(fù)合麻醉，鼻插管，仰臥位。取耳屏前切口，術(shù)中可以結(jié)扎顳淺動(dòng)靜脈，軟組織分離過(guò)程中注意保護(hù)面神經(jīng)。分離組織達(dá)顳頜關(guān)節(jié)處。由于關(guān)節(jié)間隙消失呈骨性強(qiáng)直，無(wú)法見(jiàn)到明確的關(guān)節(jié)界線，在相當(dāng)于髁狀突頸部的位置用來(lái)復(fù)鋸截骨，也可用骨鉆打孔，利鑿鑿斷，去除部分骨質(zhì)，形成上下骨端相距約3 mm的間隙。在患者一側(cè)大腿外側(cè)取自體闊筋膜張肌，寬約2.5～3 cm，長(zhǎng)約8 cm，將其平分兩份，分別間置于截骨骨端，并將其縫合固定于周圍組織，形成假關(guān)節(jié)，沖洗縫合傷口。完成雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)后，取患者口腔前庭部切口，切開(kāi)黏膜及肌肉組織達(dá)下頜骨，剝離骨膜，暴露下頜頦部，注意保護(hù)頦神經(jīng)，行頦部水平截骨骨塊前徙，外形滿意后用微型鈦板左右側(cè)分別固定，縫合傷口。局部加壓包扎，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

3 結(jié)果

本組共11例，均采用顳頜關(guān)節(jié)成形及頦部整形一期手術(shù)治療，對(duì)關(guān)節(jié)功能及面部外形同時(shí)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，術(shù)后進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，張口功能恢復(fù)，能夠正常咀嚼。有9例患者張口度在2橫指以上，外形恢復(fù)滿意。本組患者均達(dá)到張口功能與面部外形同時(shí)修復(fù)，功能恢復(fù)良好的效果(圖1)。

4 討論

兒童期頦部損傷致下頜髁狀突骨折，屬傳達(dá)暴力所致。由于顳頜關(guān)節(jié)位置較深，髁頭體積較小，疼痛、腫脹癥狀不典型，且處于替牙期兒童咬牙合紊亂癥狀往往也不典型，易被忽視；或者患者由于頦部外傷出血較多，急診時(shí)僅進(jìn)行局部縫合處理，忽視顳頜關(guān)節(jié)檢查；部分患者拍片檢查，但顳頜關(guān)節(jié)髁狀突暴露不充分，不能夠明確診斷；兒童語(yǔ)言表達(dá)能力有限，致使不能得到正確診斷而失去治療時(shí)機(jī)，造成顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，并導(dǎo)致頦部發(fā)育不良形成小頦畸形，帶來(lái)嚴(yán)重的頜面部功能及外形損害。

此類患者進(jìn)行普通X線片檢查不足以得到損傷情況的全面評(píng)估，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)冠狀位CT掃描才能準(zhǔn)確、全面地反映關(guān)節(jié)畸形的情況，而下頜三維重建則更為直觀。

對(duì)于顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直合并小頦畸形患者，一般選擇在患者18歲基本停止發(fā)育以后進(jìn)行手術(shù)治療。臨床觀察到11例患者雙側(cè)面部對(duì)稱者8例，不對(duì)稱3例。面部對(duì)稱者雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)均為骨性強(qiáng)直，3例面部不對(duì)稱者均有不同程度顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度，張口度在3～6 mm不等。由于長(zhǎng)期關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肌肉攣縮。本組患者均進(jìn)行雙側(cè)下頜升支截骨成形。考慮患者年輕，外形要求較高，采用耳屏前切口比較隱蔽，不易留下明顯瘢痕。在下頜升支進(jìn)行高位截骨，在截骨過(guò)程中形成約3 mm骨缺損區(qū)，在一定程度上能夠防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直的再度復(fù)發(fā)，并為間置物的放置提供足夠空間。取大腿闊筋膜張肌進(jìn)行截骨間隙間置，有利于假關(guān)節(jié)形成，也是為防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直的復(fù)發(fā)。

我們認(rèn)為傳統(tǒng)的顳肌筋膜瓣間置成形，顳肌筋膜瓣較厚，且切取范圍有限。而大腿闊筋膜張肌切取面積大，質(zhì)地薄，作為間置材料效果更佳。

小頦畸形的頦成形術(shù)采用頦部水平截骨前徙。由于部分患者下頜雙側(cè)不對(duì)稱，在截骨時(shí)考慮偏向一側(cè)非對(duì)稱性截骨，調(diào)整位置并固定。本組患者術(shù)后外形有較大改善，患者滿意。截骨前徙過(guò)程中，應(yīng)注意骨膜下剝離不要太廣泛，以免影響骨的血液循環(huán)，造成不必要的缺血壞死，進(jìn)而影響骨的愈合。本方法的截骨形狀易調(diào)整，截骨塊含有血供，免除了骨壞死吸收及異物排異等副作用。

患者術(shù)后不能正常進(jìn)食，流質(zhì)飲食的同時(shí)由靜脈輸液給予營(yíng)養(yǎng)藥物，以增加機(jī)體抵抗力，防止感染；術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行口腔護(hù)理，防止食物殘?jiān)鼫粲绊憘谟?。術(shù)后3 d，患者應(yīng)在護(hù)士引導(dǎo)下早期進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練。

[1]楊志明.修復(fù)重建外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001,253.

[2]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1999,790.