齊欣 沈干 王增亮 常劍 張巖睿 劉鵬

新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2006年8月至2009年12月，對43例因顱骨凹陷、粉碎性骨折導致顱骨缺損患者，去除骨折碎片后，應用可塑形三維鈦網(wǎng)一期進行修補治療,療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共43例，其中男性35例，女性8例，年齡17～46歲(平均30.5歲)。打擊傷26例，墜落傷10例，交通事故傷7例；傷后均有不同程度意識障礙，術(shù)前格拉斯哥昏迷等級評分(GCS)9～12分9例，13～15分34例。閉合性顱骨骨折32例，開放性顱骨骨折11例。

所有患者術(shù)前均行頭顱CT及頭顱X線片檢查，結(jié)果示凹陷性粉碎性骨折位于額顳部13例，頂部21例，枕部9例。范圍均大于3 cm×3 cm，下陷深度大于1.0 cm。合并腦挫傷、硬膜外小血腫30例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均于氣管插管全麻下行急診手術(shù)。閉合性32例，手術(shù)切口除額部選擇冠狀皮瓣切口外，其余均選擇馬蹄形切口，切口邊緣超出凹陷骨折范圍1～1.5 cm。于骨膜下剝離皮瓣，小心分離粉碎的骨片與骨膜之間的粘連，徹底暴露凹陷骨折范圍后，在其邊緣鉆孔4～6個，孔間以銑刀銑開或以線鋸鋸開，盡量將凹陷粉碎骨折區(qū)完整取下。如骨折區(qū)跨矢狀竇，應在充分暴露術(shù)野、充分備血的前提下，小心取下，以免發(fā)生大出血。合并硬膜外血腫的清除血腫，腦挫裂傷的行失活腦組織清除、清創(chuàng)止血；如有硬腦膜破損的，則用骨膜、顳筋膜或人工硬腦膜嚴密修補完整，術(shù)區(qū)徹底止血。上述操作同時，將取下的凹陷粉碎骨折片逐片拼合完整，恢復其原外形后鑲嵌于調(diào)和好的骨水泥團表面，并趁骨水泥未完全固化前，將骨片覆蓋區(qū)域外多余的骨水泥沿顱骨表面弧度修整齊，待骨水泥完全固化即制成三維鈦網(wǎng)塑形模具。根據(jù)缺損顱骨區(qū)域選擇合適大小的可塑形三維鈦網(wǎng)，使其邊緣超出缺損區(qū)0.5～1.0 cm。按缺損區(qū)弧度大致彎出鈦網(wǎng)弧面，隨后將其覆蓋于上述模具骨片鑲嵌區(qū)域表面，確定前后左右方向后，以槌頭包裹2層紗布的小木槌敲擊鈦網(wǎng)表面，使之與缺損區(qū)模具外表面完全緊密貼合，即塑形完成。將塑形的鈦網(wǎng)按塑形時確定的前后左右方向覆蓋于顱骨缺損區(qū)，再次修整鈦網(wǎng)邊緣弧度，使其邊緣與缺損區(qū)周邊骨板弧度吻合，自攻螺釘4～8枚固定。將硬腦膜懸吊于鈦網(wǎng)上，以雙氧水、抗生素沖洗液、生理鹽水反復沖洗術(shù)野，皮下放置膠管引流，并另開小切口低位引出(術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除)，分層縫合切口。

對于開放性骨折的11例患者，術(shù)中徹底清創(chuàng)、擴創(chuàng)，皮膚及硬膜創(chuàng)緣剪除2～3 mm，開放骨折區(qū)域完全去除，雙氧水、抗生素沖洗液、生理鹽水反復沖洗術(shù)野，徹底清除術(shù)區(qū)內(nèi)毛發(fā)等污物。清創(chuàng)后按原皮膚層次分層縫合頭皮創(chuàng)口，皮下組織以可吸收無損傷線縫合。其余手術(shù)操作與閉合性骨折手術(shù)相同。

術(shù)后采用常規(guī)抗感染、止血、預防性抗癲癇等治療，并適當應用脫水劑。

2 結(jié)果

43例患者切口均Ⅰ期愈合。本組中發(fā)生皮下積液3例(均為開放性骨折患者)，經(jīng)數(shù)次穿刺抽吸及加壓包扎后消失。其他如切口感染、頭皮壞死、腦損傷等術(shù)后并發(fā)癥均未發(fā)生。術(shù)后患者頭顱外觀及復查頭顱CT均見塑形良好(圖1)。隨訪6～12個月，全部患者恢復良好，未發(fā)現(xiàn)后期感染等情況。

3 討論

顱骨凹陷、粉碎性骨折是顱腦損傷中之常見類型，常伴有局部頭皮損傷(頭皮挫傷或裂傷)。致傷原因多為方向較垂直、接觸面積較小的直接暴力。凹陷骨折片壓迫而損傷腦、靜脈竇等組織，引起癲癇發(fā)作、癱瘓、失語等神經(jīng)功能損傷，并可繼發(fā)顱內(nèi)血腫或/和腦腫脹而致顱內(nèi)壓增高。上述情況均需及時手術(shù)，解除壓迫、清除血腫、修補硬膜并徹底止血。而對于因術(shù)中去除凹陷、粉碎性骨折片所造成的顱骨缺損，臨床上常于去除骨折片后3～6個月時行二期顱骨修補術(shù)的方法進行處理[1]。特別是開放性骨折病例，對于已污染骨折片，原則上應徹底清除以防術(shù)后感染，亦有報道用醫(yī)用EC膠將破碎骨瓣粘合后行自體顱骨成形術(shù)[2]，或用顱骨固定釘將碎骨片固定拼合后放回[3]。但若骨折碎片較多，則將其拼合固定及再固定于骨窗緣上均極困難，甚至根本無法完成。對于開放骨折病例，因前述原因骨折碎片不能用于修補顱骨缺損。傳統(tǒng)的觀點認為，對于開放性顱腦損傷所致顱骨缺損,應在早期清創(chuàng)術(shù)后的3～6個月行顱骨成形術(shù),但最新的觀點認為對無明顯禁忌證的開放性顱腦損傷患者，用鈦金屬板行一期顱骨成形術(shù)的療效是肯定的[4]。

本組43例患者均采取一期手術(shù)修補，我們認為:①頭皮血供豐富，愈合能力及抗感染能力均較強；②應用強力廣譜抗生素，可使術(shù)后感染幾率顯著下降；③閉合性骨折原則上允許進行一期修補；④開放性骨折創(chuàng)口條件好，傷口污染不重，顱內(nèi)無異物存留者，在徹底清創(chuàng)后亦可視為閉合骨折而進行處理。我們術(shù)中選用三維可塑形鈦網(wǎng)進行缺損修補，因為鈦網(wǎng)具有性質(zhì)穩(wěn)定、組織相容性好、質(zhì)地輕、無磁性、抗拉強度大、耐沖擊、易塑形、無致癌性等優(yōu)點，且鈦網(wǎng)可高壓滅菌，不影響CT、MRI等檢查[5]。三維可塑形鈦網(wǎng)與碎骨片粘合后自體顱骨成形相比較，其修補物整體穩(wěn)定性高，修補后牢固性強，不會出現(xiàn)術(shù)后修補物變形、下陷及移位等情況；并且解決了開放骨折病例污染骨折片不能用于修補顱骨缺損的問題。在術(shù)中塑形時，我們采用了以患者自身骨折碎片結(jié)合骨水泥制作塑形模具的方法，使得鈦網(wǎng)的塑形修補基本達到了解剖復位的標準，術(shù)后患者頭顱外觀及復查頭顱CT均見塑形良好。

通過對本組患者的治療，我們認為采用可塑性鈦網(wǎng)一期進行顱骨缺損的修復，應注意以下問題:①病例選擇上，應排除年齡較大、合并有糖尿病及應用免疫抑制治療等有影響創(chuàng)口愈合因素的患者。對術(shù)前合并有腦病或術(shù)中顱內(nèi)壓較高，應行去骨瓣減壓的患者，則無一期修補手術(shù)指征。而對于開放性創(chuàng)口污染嚴重，有皮膚壞死、缺損及顱內(nèi)有異物存留者，亦不宜行一期修補。②一期手術(shù)時，針對開放性傷口應注意徹底清創(chuàng)，包括對顱骨碎片的消毒處理，徹底清除傷口內(nèi)的異物，最大限度減少感染機會。術(shù)中徹底止血，嚴密修補縫合硬腦膜，并將硬膜多點懸吊于鈦網(wǎng)上以清除死腔。皮瓣下放置引流并接負壓吸引，防止皮下積血。術(shù)后應用廣譜強力抗生素預防感染。③制作塑形模具時，應將凹陷區(qū)粉碎骨折片完整取下，并按原位逐片拼合完整并恢復其弧面外形。同時對于醫(yī)用骨水泥調(diào)和后的黏稠程度、固化時間等物理化學性質(zhì)也應充分了解，以保證術(shù)中制作塑形模具迅速、高效。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學技術(shù)出版社,1998,350.

[2]范志泉,何華亨.應用醫(yī)用EC膠治療凹陷粉碎性顱骨骨折的體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2006,11(1):52-53.

[3]任光陽,劉同華,王玉玉,等.顱骨固定釘在顱骨粉碎性凹陷骨折中的應用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(7):546-547.

[4]傅昌海,孫堅鈞,傅俊成,等.鈦金屬板Ⅰ期修補開放性顱腦傷所致顱骨缺損的探討[J].浙江臨床醫(yī)學,2000,2(6):367-368.

[5]濮春華,胡錦清,趙衛(wèi)國,等.鈦合金網(wǎng)在顱骨成形術(shù)中的應用[J].中國修復重建外科雜志,2002,14(6):443.