郝金鋼，劉建興，袁 瑩，王家平，顧亞律，孫 勇

1昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，昆明 650101;2昆明醫(yī)學(xué)院，昆明 650031

1 醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題

從1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X線至今，醫(yī)學(xué)影像學(xué)已從單純運(yùn)用傳統(tǒng)X線技術(shù)，發(fā)展到傳統(tǒng)X線技術(shù)和CT、MRI、DSA、PET、SPECT 超聲等多種技術(shù)綜合運(yùn)用的現(xiàn)代影像科［1］。隨著該學(xué)科的發(fā)展。原有的教學(xué)模式已難以適應(yīng)現(xiàn)代影像學(xué)教學(xué)的需要。影像教學(xué)要跟上影像技術(shù)的發(fā)展，一定要建立學(xué)生正確的臨床思維方法，同時(shí)提高學(xué)生獨(dú)立分析和解決問(wèn)題的能力。

案例式教學(xué)(case teaching method，CTM)產(chǎn)生于哈佛大學(xué)，20世紀(jì)80年代末傳入我國(guó)［2］，它是教師依據(jù)教學(xué)目的與要求，以臨床病案為基本素材，將學(xué)生引入一個(gè)特定的真實(shí)情景中，通過(guò)師生、學(xué)生之間雙向和多向互動(dòng)，積極參與，平等對(duì)話和研討，促進(jìn)學(xué)生充分理解問(wèn)題的復(fù)雜性、變化性和多樣性等屬性的教學(xué)方法［3］，也是目前國(guó)內(nèi)外高等醫(yī)學(xué)教育倍受推崇的一種教學(xué)模式［4］。但是，結(jié)合我校和國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的實(shí)施情況發(fā)現(xiàn)CTM教學(xué)法存在以下不足［5-9］:①案例式教學(xué)花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，但目前課時(shí)縮短，內(nèi)容增加，優(yōu)越性不能充分體現(xiàn);②CTM教學(xué)要求學(xué)生花費(fèi)大量課余時(shí)間來(lái)學(xué)習(xí)和準(zhǔn)備;③CTM教學(xué)會(huì)導(dǎo)致學(xué)生精力不足，影響學(xué)習(xí)效果，尤其對(duì)學(xué)習(xí)自覺(jué)性差的學(xué)生，效果不好。如何完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)CTM教學(xué)法，使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)鞏固所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，建立正確的臨床思維，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德，提高實(shí)際閱片能力，對(duì)教師而言難度加大。筆者所在的教研室在CTM教學(xué)法的基礎(chǔ)上引進(jìn)QQ群輔助教學(xué)，取得了令人滿意的教學(xué)效果。

2 QQ群輔助教學(xué)

QQ群是騰訊公司推出的多人聊天交流工具。在群內(nèi)除了聊天，騰訊還提供了群空間服務(wù)，在群空間中，用戶可以使用群BBS、相冊(cè)、共享文件等多種方式進(jìn)行交流［10］。利用上述QQ群功能，憑借QQ群強(qiáng)大的互動(dòng)交流平臺(tái)，自由的時(shí)間和空間，教師作為管理員，根據(jù)課堂教學(xué)實(shí)際情況，把因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系不能講授的或者因?yàn)榻滩牡臏笮詻](méi)有提及的先進(jìn)的影像學(xué)理論技術(shù)延續(xù)到QQ群輔助教學(xué)中，做到課堂學(xué)習(xí)和課外探究相結(jié)合，把課堂上CTM和基于網(wǎng)絡(luò)的QQ學(xué)習(xí)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，使有限的課堂得以無(wú)限的擴(kuò)展，從而使CTM教學(xué)法得以順利開(kāi)展。例如:在消化系統(tǒng)講到肝膿腫時(shí)，在有限的課時(shí)內(nèi)，教師要把肝膿腫影像學(xué)征象講清、講透是很難辦到的。經(jīng)典的CTM法呈獻(xiàn)給學(xué)生的病例是:患者體溫高達(dá)39-40℃，弛張熱，伴有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力;B超提示發(fā)現(xiàn)肝臟有典型的液性回聲暗區(qū)或膿腫內(nèi)液平面，CT表現(xiàn)為肝內(nèi)出現(xiàn)低密度區(qū)，CT值略高于肝囊腫，邊界不太清晰，注射造影劑后其外圍增強(qiáng)明顯，邊界更加清楚，呈典型的“三環(huán)征”和“雙環(huán)征”;MRI表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào);學(xué)生根據(jù)典型的病史和影像學(xué)征象對(duì)肝膿腫影像學(xué)診斷的掌握是沒(méi)有問(wèn)題的，但是學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)和工作中遇到的不典型肝膿腫越來(lái)越多。不典型肝膿腫的患者往往沒(méi)有上述的臨床癥狀，影像學(xué)征象也不典型:如“病變縮小征、周圍充血征、簇狀征或花瓣征、延時(shí)強(qiáng)化征”等，這些影像學(xué)征象在影像學(xué)教材是沒(méi)有提及的，在課堂上教師也沒(méi)有時(shí)間向?qū)W生講授和討論。我們把這類病例的臨床癥狀和完整的影像學(xué)圖片貼在QQ群空間消化系統(tǒng)病例專欄里，讓學(xué)生在課后到QQ群里繼續(xù)學(xué)習(xí)肝膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)，教師在線跟蹤，與學(xué)生互動(dòng)交流，并針對(duì)不典型肝膿腫影像學(xué)征象提出問(wèn)題，要求學(xué)生結(jié)合基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)際，利用網(wǎng)絡(luò)查閱資料，回答教師提出的問(wèn)題。因?yàn)镼Q網(wǎng)絡(luò)的虛擬性，學(xué)生可以使用昵稱，這樣不僅避免了學(xué)生在課堂上回答不出問(wèn)題的尷尬和羞澀，而且還培養(yǎng)了學(xué)生用正確的臨床思維來(lái)分析影像學(xué)征象，達(dá)到獨(dú)立分析和解決問(wèn)題的能力。

3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

通過(guò)對(duì)昆明醫(yī)學(xué)院2008級(jí)醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)學(xué)生41人(男18人，女23人)的實(shí)驗(yàn)性教學(xué)，進(jìn)一步端正了學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和利用網(wǎng)絡(luò)檢索文獻(xiàn)的能力;學(xué)生學(xué)習(xí)效果有了明顯提高，發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的能力得到了改善;使學(xué)生進(jìn)一步懂得了“同病異影”和“同影異病”的特點(diǎn)以及病灶定位定性等基礎(chǔ)知識(shí)，這些都不同程度地涉及到解剖、生理、病理學(xué)、內(nèi)科、外科、兒科、婦科等基礎(chǔ)和臨床知識(shí)。培養(yǎng)了學(xué)生綜合利用醫(yī)學(xué)各學(xué)科知識(shí)對(duì)疾病診斷和鑒別診斷的思維方法。對(duì)于教師課堂講課的內(nèi)容，較單純CTM教學(xué)法學(xué)生的熱情更加高漲，尤其對(duì)QQ群里學(xué)習(xí)專欄教師設(shè)置的問(wèn)題總是抱有濃厚的興趣。通過(guò)師生之間一對(duì)一、一對(duì)多、多對(duì)多的互動(dòng)交流，消除了教師和學(xué)生在課堂上真實(shí)互動(dòng)交流時(shí)的隔閡，使教師與學(xué)生之間的溝通變得順暢，并且通過(guò)選擇字體、發(fā)送表情、傳輸圖片和音樂(lè)分享等方式拉近了心靈的距離，培養(yǎng)了師生之間的感情。教師可以根據(jù)學(xué)生的反應(yīng)隨時(shí)調(diào)整自己的教學(xué)進(jìn)度和教學(xué)內(nèi)容;教師可以通過(guò)QQ對(duì)學(xué)生進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)，并針對(duì)學(xué)生自身的情況，解決有些學(xué)生“吃不飽”，有些學(xué)生“吃不了”的問(wèn)題。教師還可以利用群聊、公告、群郵件等為學(xué)生傳輸和共享教學(xué)資源、發(fā)布教學(xué)通知或公告以及上傳與下發(fā)作業(yè)等，使師生不用見(jiàn)面實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)交流。教師利用留言板、群聊天、群論壇、討論組、群共享上參與討論的次數(shù)、發(fā)言的質(zhì)量、共享資源使用情況等來(lái)掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決學(xué)生在學(xué)習(xí)中存在的問(wèn)題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，使用QQ群輔助CTM教學(xué)法與應(yīng)用單純CTM教學(xué)法的2007級(jí)醫(yī)學(xué)影像學(xué)學(xué)生40人(男19人，女21人)，其教學(xué)效果，前者進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)和工作后能很快進(jìn)入狀態(tài)，從真正意義上拓寬了學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高了學(xué)生的臨床閱片思維能力(如表1、表2所示)。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組對(duì)教學(xué)方法問(wèn)卷調(diào)查的評(píng)價(jià)

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組考核成績(jī)對(duì)比(總分100分)

從學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果(表1)和期末考試成績(jī)(表2)分析得出:①Q(mào)Q群輔助CTM法的設(shè)計(jì)與應(yīng)用是合理的，增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性;②該模式能夠促進(jìn)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和協(xié)作學(xué)習(xí)，加強(qiáng)了影像學(xué)知識(shí)的掌握程度;③該模式能夠提高學(xué)生閱片能力和臨床思維方法的培養(yǎng);④與單純CTM教學(xué)法相比，該學(xué)習(xí)模式更能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)。

4 QQ輔助CTM教學(xué)的優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)

QQ群輔助CTM教學(xué)法擺脫了時(shí)間和空間的限制，把有限的課堂得以擴(kuò)展，使CTM教學(xué)法的優(yōu)越性得以充分施展，真正實(shí)現(xiàn)了師生的互動(dòng)交流。QQ群作為課堂CTM教學(xué)一個(gè)有益的補(bǔ)充，是一種簡(jiǎn)單、易行的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)方式，不需要建立網(wǎng)站，也不需要架設(shè)獨(dú)立的局域網(wǎng)，只要學(xué)生有一臺(tái)能上網(wǎng)的電腦就可以隨時(shí)隨地上網(wǎng)學(xué)習(xí)。學(xué)生不必刻意占用大量的業(yè)余時(shí)間查閱資料和檢索文獻(xiàn)，通過(guò)QQ群，學(xué)生之間、師生之間可以進(jìn)行資源共享、協(xié)商溝通、討論和交流;而且在這個(gè)過(guò)程中，各種學(xué)習(xí)方式都可能發(fā)生，如師徒傳授式學(xué)習(xí)，水平高的學(xué)生向其他學(xué)生傳授自己的經(jīng)驗(yàn)和看法;學(xué)生之間還可進(jìn)行合作學(xué)習(xí)［11］;這樣就減少了CTM教學(xué)法要求學(xué)生花費(fèi)大量課下時(shí)間來(lái)學(xué)習(xí)和準(zhǔn)備的問(wèn)題。教師不但可以根據(jù)教學(xué)實(shí)際情況在QQ群里發(fā)布一些疑難病例的影像學(xué)資料，作為參與者和學(xué)生一起討論;還可以通過(guò)在留言板、群聊天、群論壇、討論組、群共享上參與討論的次數(shù)、發(fā)言的質(zhì)量、共享資源的使用情況觀察學(xué)生的學(xué)習(xí)，適時(shí)地進(jìn)行引導(dǎo)和評(píng)價(jià)，把握學(xué)生的學(xué)習(xí)方向和學(xué)習(xí)效果，并為以后的影像學(xué)習(xí)或者其他學(xué)科的學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。

現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)體系中，教學(xué)發(fā)生主要是以相關(guān)教材為標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的教材往往是落后于醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，諸如CT/MRI灌注成像、MRI彌散成像、MRS及分子影像學(xué)等先進(jìn)的技術(shù)，在教材上僅僅是只言片語(yǔ)，通過(guò)QQ輔助教學(xué)，學(xué)生可以進(jìn)入教師的QQ空間瀏覽，了解醫(yī)學(xué)影像學(xué)最新的進(jìn)展及科研動(dòng)態(tài)，不僅開(kāi)拓了學(xué)生的視野，而且增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

“QQ聊天”從興起至今倍受爭(zhēng)議，但卻一直被學(xué)生鐘愛(ài)。利用QQ輔助教學(xué)，展示了教師對(duì)學(xué)生的尊重、信任與支持，無(wú)形之中拉近了師生的距離，師生間除了討論學(xué)習(xí)之外，難免也會(huì)評(píng)論時(shí)勢(shì)，聊聊家常，對(duì)學(xué)生醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育起到了潛移默化的促進(jìn)作用。對(duì)學(xué)生還可能提出其他醫(yī)學(xué)學(xué)科的問(wèn)題，教師除了應(yīng)掌握好本專業(yè)知識(shí)外，還應(yīng)掌握相關(guān)專業(yè)的知識(shí)，以滿足學(xué)生的期望和學(xué)習(xí)需求。

5 應(yīng)注意的問(wèn)題

QQ群輔助CTM教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中，雖然初步嘗試取得了令人滿意的效果，但是我們?cè)谑褂眠^(guò)程中，還須注意以下幾點(diǎn)問(wèn)題:①課堂上的主導(dǎo)作用不能忽視，應(yīng)以課堂為主，QQ為輔，共同運(yùn)用，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使教師的主導(dǎo)作用與學(xué)生的主體地位更加和諧統(tǒng)一;②對(duì)學(xué)習(xí)主動(dòng)性和自律性差的學(xué)生，教師要積極引導(dǎo)，正確評(píng)價(jià)，教會(huì)學(xué)生正確運(yùn)用網(wǎng)絡(luò);③對(duì)教師的要求提高，教師要不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，不斷更新自身的教育觀念;④QQ群維護(hù)、管理、更新要及時(shí)有效，對(duì)學(xué)科的新進(jìn)展要及時(shí)報(bào)道，并定期上傳臨床新出現(xiàn)的對(duì)學(xué)生教學(xué)有意義的影像病例資料。

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