李玉娟 高克儉

兒童房性心動(dòng)過速后長間期一例

李玉娟 高克儉

心動(dòng)過速,異位房性 心電描記術(shù) 病竇綜合征 兒童 病例報(bào)告

1 病例報(bào)告

患兒 男，7歲。因暈厥1次伴頭痛頭暈6 h，于2009年4月6日入院。患兒入院前6 h行走過程中突然暈厥，跌倒，1～2 s神志恢復(fù)后自己不能回憶，伴面色蒼白、出汗、手足冷及頭痛頭暈，無心慌、胸悶及憋氣?；純河?005年10月曾在我院診斷為抽動(dòng)癥，其父母幼年時(shí)期曾患甲肝。查體：體溫37.3℃，心率波動(dòng)較大，100～200次/min，呼吸20次/min，血壓110/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心前區(qū)無隆起，心律不齊，心界不大，心音低鈍，各瓣膜聽診后未聞及雜音；腹軟，肝下緣于右肋下2 cm處可觸及質(zhì)中等硬塊，邊緣鈍，四肢無水腫。心電圖示房性心動(dòng)過速與竇性心動(dòng)過緩并存，見圖1。超聲心動(dòng)圖示左心室游離腱索。測心肌酶結(jié)果示乳酸脫氫酶（LDH）191 U/L，肌酸激酶（CK）174 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）18 U/L，肌鈣蛋白（-）。

圖1 心電圖示房性心動(dòng)過速與竇性心動(dòng)過緩?fù)瑫r(shí)存在

患兒于2009年4月7日行24 h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）檢測，以反復(fù)發(fā)作的房速為主，竇性心律持續(xù)時(shí)間較短（最長持續(xù)1 min左右，頻率在45～65次/min），最長R-R間期為1 200～1 300 ms，主要發(fā)生于夜間及凌晨，達(dá)數(shù)十次。給予營養(yǎng)心肌藥物及激素治療，未再有暈厥發(fā)作，于2009年4月16日復(fù)查24 h Holter,患者仍以房速為主，竇性心律持續(xù)時(shí)間甚短，長R-R間期為2 000～2 500 ms者8個(gè)（主要發(fā)生在夜間及凌晨），1 600～2 000 ms者13個(gè)，1 300～1 600 ms者270個(gè)，晝夜均可出現(xiàn)。由于房速與竇性心動(dòng)過緩呈增多趨勢，考慮為竇房結(jié)功能障礙，暈厥發(fā)作可能與此有關(guān)，故仍給予營養(yǎng)心肌藥物及激素治療，未再有暈厥發(fā)作。疑診為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。于2009年4月25日再行Holter檢測，患兒均以房速為主，長R-R間期較前2次的Holter增多：4 000～4 352 ms者有十次左右，3 000～3 600 ms者146個(gè)，并且大多于夜間及凌晨發(fā)生；2 000～3 000 ms者429個(gè)，晝夜均可見到房速與竇性心動(dòng)過緩交替出現(xiàn)，見圖2、3。于2009年5月行射頻消融術(shù)治療10 d后，患兒出院，并于2009年10月復(fù)查Holter，24 h總心搏10萬余次，基本心律大多為正常竇性心律，最長R-R間期為1 240 ms/次，均在正范圍內(nèi)，長R-R間期消失。定期隨訪至今無異?，F(xiàn)象。

圖2 R1～R6為房性心動(dòng)過速，平均為500 ms，R6～R7為3 432 ms

圖3 R1～R5為房性心動(dòng)過速，平均為550 ms，R5～R6為4 352 ms

2 討論

1973年Ferrer在描述病竇綜合征(SSS)時(shí)就命名了慢快綜合征和快慢綜合征2個(gè)臨床類型。但近來也有文獻(xiàn)認(rèn)為，以快速室上性心律失常后長R-R間期及黑朦/暈厥為表現(xiàn)的患者在臨床上并不鮮見，不一定為SSS[1]。房室旁路（顯性或隱匿性）、左或右房房性心動(dòng)過速、房室結(jié)雙徑路及房顫等引起的快速室上性心律失常均可發(fā)生長間期[2]。室上性心律失常后長R-R間期的發(fā)作機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：（1）長R-R間期發(fā)生于夜間睡眠狀態(tài)較多，可能與夜間迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，導(dǎo)致交界區(qū)不應(yīng)期延長，傳導(dǎo)緩慢，對房性心動(dòng)過速更易發(fā)生明顯的干擾或隱匿傳導(dǎo)，同時(shí)抑制了下級起搏點(diǎn)激動(dòng)的發(fā)放[3]。（2）快速心率引起心肌局部乙酰膽堿增多，增加竇房結(jié)起搏細(xì)胞K+外流，導(dǎo)致舒張期電位增大，4相坡度降低，同時(shí)較快的心房率對竇房結(jié)自律功能亦有直接抑制作用,造成急性竇房結(jié)功能不全[4]。

本例患兒房速后長R-R間期并伴有暈厥。心電圖示房性心動(dòng)過速與竇性心動(dòng)過緩?fù)瑫r(shí)存在，提示房速起源于右房上部至中部，房速終止后出現(xiàn)長R-R間期[5]，為快速室上性心律失常后長間期及暈厥，屬于快慢綜合征范圍，依參考文獻(xiàn)[1]可認(rèn)為是獨(dú)立于SSS之外的一種心律失?，F(xiàn)象[6]。其竇房結(jié)功能及電生理檢查均正常。采用射頻消融術(shù)根治快速室上性心律失常后復(fù)查Holter，基本心律大多為正常竇性心律，最長R-R間期為1 240 ms/次，均在正范圍內(nèi)，隨訪至今亦未再見到異常的長R-R間期，為此可以基本除外竇房結(jié)功能衰竭[7]。

綜上，對快速心律失常后出現(xiàn)長間期需定期隨訪觀察，盡快予以適宜的電生理檢查，盡早發(fā)現(xiàn)引起長R-R間期的根本原因。若是單純快速心律失常后引起者，建議首選射頻消融治療。若屬于竇房結(jié)功能衰竭或者房室結(jié)嚴(yán)重傳導(dǎo)失常引起者，且出現(xiàn)癥狀性心動(dòng)過緩時(shí)應(yīng)考慮安裝起搏器[8]。

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300074 天津市兒童醫(yī)院（李玉娟）；天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬北辰中醫(yī)院（高克儉）

（2010-03-02收稿 2010-08-27修回）

（本文編輯 陸榮展）