孫 軒 曹旭晨

乳腺癌手術(shù)治療的研究進(jìn)展

孫 軒 曹旭晨△

乳腺腫瘤 癌 外科手術(shù) 綜述

乳腺癌是源于乳腺導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤，近20年來其發(fā)病率呈上升的趨勢，在許多國家已成為發(fā)病率最高的婦科腫瘤[1]。本文主要對乳腺癌手術(shù)治療的發(fā)展及現(xiàn)狀做一綜述。

1 單純腫物切除及根治術(shù)

早期的單純腫瘤切除主要經(jīng)歷了Pare的腫塊切除，Ves?alius的局部廣泛切除，Severinus的胸肌、腋窩淋巴結(jié)切除的根治術(shù)及Herster的擴(kuò)大根治術(shù)[2],但這些手術(shù)病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均較高，患者預(yù)后極差。19世紀(jì)末出現(xiàn)了Halsted根治術(shù)，切除范圍包括患側(cè)的全部乳腺組織，覆蓋組織的皮膚、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下的淋巴組織和脂肪組織，適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期的乳腺癌患者。20世紀(jì)50年代Auchin?class提出在乳腺癌手術(shù)中保留胸大肌和胸小肌的改良根治Ⅰ式，Paay提出切除胸小肌，保留胸大肌的改良根治Ⅱ式,且這2種術(shù)式與Halsted根治術(shù)的10年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]，幾乎成為當(dāng)時(shí)所有可切除乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

2 保乳手術(shù)

隨著患者對乳房美觀和生存質(zhì)量要求的提高，20世紀(jì)80年代末保乳手術(shù)成為研究熱點(diǎn)，其主要適用于：（1）臨床分期為0～Ⅰ期、Ⅱ期，腫瘤<3 cm且在臨床上無腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者[4]。（2）腋窩僅存在單發(fā)的，直徑<2 cm的腫大淋巴結(jié)。（3）乳腺觸診為陰性，孤立成簇的微小鈣化灶，經(jīng)立體定位切除活檢證實(shí)為乳腺癌者。（4）腫瘤>3 cm且經(jīng)新輔助化療治療后腫瘤縮小的部分患者應(yīng)結(jié)合核磁檢查的結(jié)果施行。

保乳手術(shù)常用的手術(shù)方式為腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，即將腫瘤連同周圍部分正常組織一并切除，但關(guān)于腫瘤至切緣的距離仍是目前爭論的焦點(diǎn)。目前國際常用的保乳手術(shù)切除區(qū)域?yàn)槿橄俳M織表面覆蓋的皮膚和乳腺組織及其下方的胸肌筋膜，以確保癌灶周圍超過10 mm的乳腺及基底胸肌筋膜為正常組織[5]，因此，臨床制定保乳手術(shù)方案時(shí)應(yīng)綜合考慮切除范圍和術(shù)后美觀等因素。

3 新興的外科技術(shù)

20世紀(jì)90年代以來，乳腺癌的診斷和治療向微創(chuàng)方向發(fā)展，并能達(dá)到甚至優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)的療效且并發(fā)癥少[6]。乳腺疾病微創(chuàng)診斷和治療的進(jìn)展主要有以下幾方面。

3.1前哨淋巴結(jié)活檢術(shù) 前哨淋巴結(jié)是最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，因此以淋巴結(jié)狀況來推斷腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移具有可行性，目前，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（SLNB）的應(yīng)用在西方國家已較為普遍[7]。最近，有臨床研究指出局部淋巴結(jié)內(nèi)有孤立腫瘤細(xì)胞或微轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致未接受術(shù)后輔助治療的局部早期低危乳腺癌患者的生存率下降[8]。我國于20世紀(jì)90年代開展了此項(xiàng)相關(guān)技術(shù)。臨床研究表明，藍(lán)色染料+放射性示蹤劑(99Tcm)法檢測SLNB的陰性預(yù)測價(jià)值和總準(zhǔn)確率比現(xiàn)階段常用的藍(lán)色染料法高[9],尤其是γ探針的使用，能準(zhǔn)確地定量掃描熱點(diǎn)，對很小的病灶也可進(jìn)行活檢[10]。目前SLNB應(yīng)用于臨床的最大障礙有[11]：（1）SLNB存在一定數(shù)量的假陰性，即在少數(shù)SLNB呈陰性時(shí)，其腋窩淋巴結(jié)易發(fā)生“跳躍性轉(zhuǎn)移”的現(xiàn)象。（2）前哨淋巴結(jié)內(nèi)已有微轉(zhuǎn)移，但常規(guī)病理方法可能檢不出或檢出的前哨淋巴結(jié)并非真正的前哨淋巴結(jié)。

3.2保乳手術(shù)切口的改良 目前，乳腺癌外科手術(shù)對手術(shù)方案的選擇逐漸從早期的“可耐受的最大治療”向“有效的最小治療”過渡，患者對療效的期望也從單純的提高預(yù)后生存豐富到追求外形美觀、改善生活質(zhì)量等多個(gè)層面，臨床上選擇術(shù)式時(shí)，也應(yīng)考慮如上述的多因素影響[12]。2008年臨床提出了“無瘢痕手術(shù)”的理念，即通過口腔、直腸等人體自然通道或通過微小及隱蔽的皮膚切口完成手術(shù)[13]。該術(shù)式在局部切除腫瘤的同時(shí)，隱藏并縮短了皮膚切口，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，最大程度地保證了患側(cè)乳房的體積和外形美觀。目前常用于保乳手術(shù)的切口可分為以下4類：（1）乳暈周切口，適用于乳腺內(nèi)上象限的腫瘤[14]。由于該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)可維持乳房術(shù)后的基本形態(tài)，同時(shí)乳暈可隱藏切口。（2）乳房下方切口，該切口位于乳房下方與胸壁交界的皮膚凹陷內(nèi)，適用于乳房內(nèi)下及外下象限的腫瘤。Kijima等[15]研究認(rèn)為可游離切口下方的部分胸壁脂肪，向上反折脂肪筋膜以實(shí)現(xiàn)腫瘤切除后的乳房重建。該術(shù)式保證了乳房的基本形態(tài)，同時(shí)切口可被乳房隱藏。（3）腋窩下切口，該切口位于乳腺尾葉與腋前線交界處，適用于乳腺尾葉腫瘤。當(dāng)前哨淋巴結(jié)活檢為陽性時(shí)，可通過單一切口完成腫物切除及腋窩淋巴結(jié)清掃為其明顯的優(yōu)勢[16]。（4）胸外側(cè)切口，采用位于腋中線與腋后線之間區(qū)域內(nèi)的縱行切口，可適用于乳腺外上象限體積相對較大的腫瘤。由于切口位置較隱蔽，其可將切口相對延長，實(shí)現(xiàn)腫物的切除及腋窩淋巴結(jié)的清掃，同時(shí)也可通過該切口完成經(jīng)背闊肌乳房再造[17]。這4種切口已被越來越多地應(yīng)用于手術(shù)治療，但在術(shù)前均應(yīng)嚴(yán)格把握患者病情特點(diǎn)及保乳適應(yīng)證，精確設(shè)計(jì)切口位置才可以達(dá)到“無瘢痕手術(shù)”的效果[18]。

3.3乳腔鏡的應(yīng)用 乳腔鏡技術(shù)是腹腔鏡技術(shù)在乳腺外科的延伸，可做乳腺癌保乳或全部切除、腋淋巴結(jié)清掃及前哨淋巴結(jié)活檢等[19]。乳腺癌腔鏡切除有2種手術(shù)徑路：即經(jīng)腋窩途徑和經(jīng)腫瘤表面切除部分皮膚途徑，其建立操作空間的方法為充氣法和懸吊法[20]。經(jīng)腔鏡輔助小切口乳腺癌切除手術(shù)可以達(dá)到和傳統(tǒng)手術(shù)相同的腫瘤切除和淋巴結(jié)清掃范圍，通過皮膚懸吊或氣腔做到非接觸手術(shù)，避免常規(guī)手術(shù)對腫瘤的擠壓。腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的適應(yīng)證為[21]：（1）患者具備常規(guī)手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征。（2）無腋窩手術(shù)史。（3）臨床檢查、超聲和X線檢查腋窩淋巴結(jié)分級≤N2。（4）腫大的淋巴結(jié)與腋血管、神經(jīng)無明顯黏連者。若經(jīng)新輔助化療的患者，原發(fā)灶較大，需切除1/3以上的乳腺組織，可以做即時(shí)背闊肌再造[22],Ⅰ期再造較Ⅱ期再造術(shù)后效果、患者心理、住院時(shí)間以及所需費(fèi)用等方面均有其明顯優(yōu)勢[23]。

3.4射頻消融技術(shù) 射頻消融技術(shù)（RFA）是通過改變流經(jīng)組織的電流強(qiáng)度產(chǎn)生分子水平的摩擦力提高細(xì)胞內(nèi)的溫度，使局部間質(zhì)加熱，溫度超60oC時(shí)腫瘤細(xì)胞迅速發(fā)生蛋白質(zhì)變性并凝固。RFA最初在肝癌的治療上取得顯著療效，現(xiàn)已涉及顱內(nèi)腫瘤、乳腺癌等的實(shí)體瘤治療，如Burak等[24]對10例T期乳腺癌局麻下行RFA治療，9例RFA治療前腫瘤增強(qiáng)患者經(jīng)治療后有8例未見腫瘤增強(qiáng)。

3.5高能聚焦超聲消融技術(shù) 影像引導(dǎo)高能聚焦超聲消融是一種非侵襲性的方法，在超聲或核磁引導(dǎo)下，利用超聲波能穿透軟組織的特性，將聲能轉(zhuǎn)化為熱能而使腫瘤局部溫度高達(dá)90℃，導(dǎo)致細(xì)胞不可逆的損害。Schmitz等[25]依據(jù)高能聚焦超聲消融的系統(tǒng)類型、成像技術(shù)、消融治療方案和患者的選擇不同進(jìn)行全部腫瘤壞死百分比的測量，發(fā)現(xiàn)其成功率為20%～80%。

3.6麥默通的應(yīng)用 麥默通是一種通過微創(chuàng)外科手術(shù)對乳房腫塊性疾病進(jìn)行診療一體化的治療系統(tǒng)。通常選擇經(jīng)X線或B超診斷為乳腺實(shí)性腫塊的女性患者，在高分辨率視野清晰的B超監(jiān)測引導(dǎo)下行微創(chuàng)旋切術(shù)，利用真空輔助吸出病灶組織至體外,且其更加完整、連續(xù)及方便，抽取的標(biāo)本量是普通粗針的8倍。有研究通過對其腫瘤組織進(jìn)行病理診斷和免疫學(xué)指標(biāo)的檢測發(fā)現(xiàn)，其與常規(guī)手術(shù)標(biāo)本的檢測結(jié)論一致，但其為早期乳腺癌原發(fā)腫瘤的微創(chuàng)治療提供了準(zhǔn)確診斷依據(jù)，有可能使早期患者避免手術(shù)治療，更加完整地保留乳房外形和美容效果[26]。

在未來相當(dāng)長的一段時(shí)期內(nèi)，受經(jīng)濟(jì)因素和傳統(tǒng)觀念的制約，我國乳腺癌的外科治療將保持多種方案并存、治愈與生活質(zhì)量兼顧的個(gè)體化綜合治療模式。隨著乳腺癌患者的年輕化趨勢、早期乳腺癌比例的增加以及早期診斷技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，保乳術(shù)及各種微創(chuàng)手術(shù)將可能逐步取代改良根治術(shù)成為首選術(shù)式，且前哨淋巴結(jié)活檢、放化療及內(nèi)分泌治療的有機(jī)結(jié)合和應(yīng)用將使乳腺癌的治療更加合理化、個(gè)體化。

[1] Yang S,Zhao B.Research progress in the use of drugs for breast cancer targeted therapy[J].Chin J Clin Oncol,2008,5:320-325.

[2] Mansfield CM.Early breast cancer:its history and results oftreat?ment[J].JAMA，1977，238(14):1569-1570.

[3] Edge SB,Niland JC,Bookman MA,et al.Emergence of sentinel node biopsy in breast cancer as standard of care in academic com?prehensive cancer centers[J].J Natl Cancer Inst,2003,95(20):1514-1521.

[4] Ikeda T.Present status and future perspective of surgical therapy for breast neoplasms[J].Nippon Rinsho,2007，65（ Suppl 6）:434-438.

[5] Law TT,Kwong A.Surgical margins in breast conservation therapy:how much should we escise[J]？ South Med J,2009，102(12):1234-1237.

[6] Silverstein MJ,Recht A,Lagios MD,et al.Special report:Consen?sus conference III.Image-detected breast cancer:state-of-the-art diagnosis and treatment[J].J Am Coll Surg,2009，209(4):504-520.

[7] Deo SV,Varma MC,Shukla NK.Management of patients with breast cancer:are we ready in india for sentinel lymph node biopsy[J]?Natl Med J India,2008,21(1):27-30.

[8] De Boer M,Van Deurzen CH,Van Dijck JA,et al.Micrometastases or isolated tumor cells and the outcome of breast cancer[J].N Engl J Med，2009，361（7）：653-663.

[9] Ballester Sapina JB,Gonzalez Noguera PJ,Castera March JA,et al.Radioguided breast surgery.Evolution of the use of minimal-inva?sive technologies and current situation[J].Cir Esp,2008，83(4):167-172.

[10] SatoK,Shigenaga R.Sentinel lumph node biopsy for breast cancer[J].J Surg Oncol,2007,96(4):322-329.

[11] Schulze T,Mucke J,Markwardt,et al.Long term morbidity of pa?tients with early breast cancer after sentinel lymph node biopsy compared to axillary lymph node dissection[J].J Sury Oncol,2007,93(2)：109-119.

[12] Servicio de Cirugía General A.“Scarless”surgery in the treatment ofbreast cancer[J].Cirugía Espa?ola CIR ESP，2010，87(4):210-217.

[13] Nick L，Occleston,Anthony D.Metcalfe Therapeutic Improvement of Scarring:Mechanisms of Scarless and Scar-Forming Healing and Approaches to the Discovery of New Treatments[J].Dermatol Res Pract，2010，pii:405262.

[14] Garwood ER,Moore D,Ewing C,et al.Total skin-sparing mastectomy:complications and local recurrence rates in 2 cohorts of patients[J].Ann Surg,2009，249(1):26-32.

[15] Kijima Y,Yoshinaka H,Owaki T,et al.Immediate reconstruction using inframammary adipofascial flap of the anterior rectus sheath after partial mastectomy[J].Am J Surg,2007,193(6):789-791.

[16] Spillane A,Brennan M.Minimal access breast surgery.A single breast incision for breast conservation surgery and sentinel lymph node biopsy[J].Eur J Surg Oncol,2009,35(4):380-386.

[17] Nakajima H,Fujiwara I,Mizuta N,et al.Video-assisted skin-spar?ing breast-conservation surgery for breast cancer and immediate re?construction with autologoustissue[J].Ann Surg,2009,249(1):91-96.

[18] Güemes A,Sousa R,Cachón R,et al.Cirugía mamaria mínimam?ente invasiva:reconstrucción mamaria mediante colgajo muscular puro del gran dorsal[J].Cir Esp,2008,83:85-88.

[19] Luo CY,Zhang J,Ji XX,et al.Experience of a large series of masto?scopic axillary lymph node dissection[J].J Surg Oncol,2008,98(2):89-93.

[20] Almasad JK.Breast reconstruction in conserving breast cancer sur?gery[J].Saudi Med J,2008,29(11):1548-1553.

[21] 駱成玉.乳腺癌乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)的臨床實(shí)踐與思考[J].中華腔鏡外科雜志,2010,3(1):47-56.

[22] Schwartz GF,Tannebaum JE,Jernigan AM,et al.Axillary sentinel lymph node biopsy after neoadjuvant chemotherapy for carcinoma of the breast[J].Cancer,2010,116(5):1243-1251.

[23] 曹旭晨，李樹玲.乳腺切除后即刻乳房再造術(shù)式的選擇[J].中國腫瘤臨床，2007，34（14）：837-840.

[24] Burak WE,Aguese DM,Povoski SP,et al.Radiofrequency ablation of invasive breast carcinoma followed by surgical excision[J].Cancer,2003,98(7):1369—1376.

[25] Schmitz AC,Gianfelice D,Daniel BL,et al.Image-guided focused ultrasound ablation of breast cancer:current status,challenges,and future directions[J].Eur Radiol,2008,18(7):1431-1441.

[26] Steyaert L,Van Kerkhove F,Casselman JW.Sonographically guid?ed vacuum-assisted breast biopsy using handheld mammotome[J].Recent Results Cancer Res,2009,173:43-95.

300021 天津市腫瘤醫(yī)院△審校者

（2010-11-02收稿 2010-12-14修回）

（本文編輯 陸榮展）