摘要:“因病致貧”和“因貧致病”惡性循環(huán)一直是制約我國農(nóng)村發(fā)展的重要因素。2003年開始實(shí)施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在一定程度上為農(nóng)民建立了社會醫(yī)療保障體系，但與遇到重大疾病時效果不明顯;商業(yè)健康保險在農(nóng)村市場不成熟，發(fā)展緩慢，交易成本高，并沒有發(fā)揮其作用。本文通過實(shí)證研究，政府通過稅率優(yōu)惠、政策支持等方式加快商業(yè)健康保險在農(nóng)村的普及，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的效率，為農(nóng)戶建立一個完善的健康風(fēng)險分擔(dān)體系。

關(guān)鍵詞:農(nóng)戶、健康風(fēng)險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、商業(yè)健康保險

一、問題的提出

我國是一個農(nóng)業(yè)大國，占全國人口三分之二的農(nóng)民僅擁有不到四分之一的醫(yī)療資源，對于農(nóng)村貧困人口，擁有和使用的醫(yī)療資源更加缺乏。農(nóng)民收入水平低下，醫(yī)療保障制度體系不完善，而農(nóng)民自我支出的醫(yī)療費(fèi)用卻不斷上升，特別是慢性病、重大傳染病等農(nóng)村家庭難以承受的重大疾病，嚴(yán)重影響到家庭支出水平和福利水平。

農(nóng)戶健康風(fēng)險分擔(dān)體系由家庭儲蓄、社區(qū)互助、國家社會保障以及商業(yè)健康保險等四部分構(gòu)成。大部分農(nóng)戶風(fēng)險能力低，遇到重大疾病時家庭經(jīng)濟(jì)很容易遭到破壞，導(dǎo)致“因病致貧”和“因貧致病”等社會問題。社區(qū)互助雖然是一種有效的非正規(guī)風(fēng)險分擔(dān)方式，但由于互助金額有限，對重大疾病患者只起到心靈上的安慰作用;2003年開始實(shí)施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在解決農(nóng)民醫(yī)療問題上起到了巨大的作用，但其廣覆蓋、低保障的特點(diǎn)在重大疾病上的作用非常有限;商業(yè)健康保險在農(nóng)村的發(fā)展處于起步階段，市場投入少，而農(nóng)民對商業(yè)保險缺乏了解或者由于觀念上的偏見，導(dǎo)致商業(yè)健康保險在農(nóng)村的交易成本高，發(fā)展緩慢?？梢?，現(xiàn)有健康風(fēng)險分擔(dān)體系的缺陷在我國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的背景下顯得尤為突出。

因此，如何提高農(nóng)戶抵抗疾病風(fēng)險的能力，完善健康風(fēng)險尤其是重大疾病風(fēng)險分擔(dān)體系，將會對社會主義新農(nóng)村建設(shè)產(chǎn)生極大的促進(jìn)作用，進(jìn)而加快建設(shè)社會主義和諧社會的步伐。在現(xiàn)有文獻(xiàn)中主要是針對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的效率和存在的問題、商業(yè)健康保險在農(nóng)村實(shí)施的可行性以及商業(yè)保險在農(nóng)村的地位研究，沒有給出商業(yè)健康保險在國家現(xiàn)有保障體系下的發(fā)展模式。本文將在已有研究的基礎(chǔ)上，對農(nóng)戶現(xiàn)有的健康風(fēng)險分擔(dān)體系特點(diǎn)及各種途徑之間的關(guān)系和改善方法進(jìn)行研究。

二、農(nóng)戶健康風(fēng)險分擔(dān)體系現(xiàn)狀

有效的健康風(fēng)險分擔(dān)體系是在一定的國家醫(yī)療保障體系基礎(chǔ)上，逐步降低農(nóng)戶“因病致貧”和“因貧致病”惡性循環(huán)的發(fā)生率。作者利用在湖南省瀏陽市石江村所做的42家農(nóng)戶的調(diào)查資料(包括訪談記錄、調(diào)查問卷等)、中國人壽保險公司長沙分公司的調(diào)查訪談記錄等對農(nóng)戶健康風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制的特點(diǎn)和商業(yè)保險公司對農(nóng)村市場的開發(fā)情況等進(jìn)行描述，分析健康風(fēng)險分擔(dān)體系中各部分的優(yōu)勢和劣勢，為健康風(fēng)險分擔(dān)體系的完善提供實(shí)證基礎(chǔ)。

石江村位于瀏陽市北部山區(qū)，2007年納入瀏陽市第一批新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)村，近三年新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參與率均超過92%?，F(xiàn)有常住居民2886人，2008年人均居民年收入3800元。瀏陽市2008年新農(nóng)合籌資方案是農(nóng)戶每人交納20元，各級財政每人補(bǔ)貼80元，每人籌資總額100元。2008年該村參與新農(nóng)合的基本情況如下表:

從上表以和調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合為農(nóng)戶醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)起到了一定的作用，農(nóng)戶獲得的補(bǔ)助是其繳納費(fèi)用的三倍，為參合農(nóng)戶補(bǔ)貼近35%的醫(yī)療費(fèi)用，尤其對于一般疾病補(bǔ)助比例達(dá)到70%。但是在重大疾病方面，新農(nóng)合的作用就顯得非常薄弱。表3和表4是對石江村2008年重大疾病情況的統(tǒng)計。

可以看出，醫(yī)療費(fèi)用較高的患者大部分是在市級及以上醫(yī)院治療，根據(jù)《瀏陽市2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療就醫(yī)、報銷指南》，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、瀏陽市級醫(yī)院、長沙市級醫(yī)院和非定點(diǎn)醫(yī)院的補(bǔ)助比例依次為70%、55%、35%和20%。遇到重大疾病時，農(nóng)民不得不選擇醫(yī)療費(fèi)用高而補(bǔ)助比例低的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即使在補(bǔ)助比例相對較高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，實(shí)際補(bǔ)助比例也大幅下降。根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的災(zāi)害性衛(wèi)生支出比例，即以衛(wèi)生支出占家庭收入比重不超過40%為基礎(chǔ)，2008年得到新農(nóng)合補(bǔ)助前，達(dá)到災(zāi)害性衛(wèi)生支出的家庭14戶，得到補(bǔ)助后達(dá)到災(zāi)害性衛(wèi)生支出家庭有10戶，占總戶數(shù)的1.43%?？梢娹r(nóng)戶遇到重大疾病時，大部分醫(yī)療費(fèi)用得自己承擔(dān)，巨額醫(yī)療費(fèi)用沒有因?yàn)樾罗r(nóng)合得到實(shí)質(zhì)性的解決。

商業(yè)健康保險補(bǔ)助項目全面、比例高是解決重大疾病的有效方式。以中國人壽保險公司的康恒29種重大疾病終生保險為例，購買一份保額為15000元的重大疾病保險，按30年交費(fèi)，每年的費(fèi)用300元，這對于一個普通家庭是可以接受的，發(fā)生重大疾病時醫(yī)療費(fèi)用以25000元計算，新農(nóng)合補(bǔ)助4000元，保險公司賠付15000元，農(nóng)戶自身承擔(dān)的費(fèi)用就只有6000元，規(guī)定的29種重大疾病，基本覆蓋農(nóng)村前十位死亡疾病。但商業(yè)健康保險在農(nóng)村的投入少，市場發(fā)展緩慢，其主要原因主要有以下兩方面:

第一，保險公司對農(nóng)村市場定位的缺陷。保險公司將城鎮(zhèn)市場作為主要經(jīng)營對象，農(nóng)村市場不成熟，對農(nóng)村市場不重視，而且農(nóng)村保險糾紛大于城市，商業(yè)保險公司在農(nóng)村發(fā)展業(yè)務(wù)的成本很高;農(nóng)村人群分布廣而且分散，保險公司沒有在農(nóng)村設(shè)置專業(yè)的經(jīng)營、管理機(jī)構(gòu)，不能有效的對客戶進(jìn)行了解與監(jiān)督，信息不對稱導(dǎo)致的逆向選擇和道德風(fēng)險遠(yuǎn)大于城市;其他保險和新農(nóng)合的擠出效應(yīng)，保險作為一種選擇性的非必需生活支出，部分農(nóng)戶即使購買保險也是優(yōu)先考慮農(nóng)業(yè)保險和財產(chǎn)保險，由于經(jīng)濟(jì)條件限制不得不放棄次要的健康保險，也有農(nóng)民認(rèn)為參加了新農(nóng)合沒有必要購買健康保險，實(shí)施新農(nóng)合后，石江村的商業(yè)健康保險投保率降低了5%。

第二，農(nóng)民風(fēng)險意識淡薄，缺乏保險需求。石江村13%的農(nóng)戶正參與或者曾經(jīng)購買過商業(yè)健康保險，有47%的農(nóng)戶有意向購買商業(yè)健康保險，但不購買的原因中對商業(yè)健康保險不了解的占30%、不方便投保的占36%、經(jīng)濟(jì)條件不允許的占12%、對商業(yè)保險公司不信任的占22%，所以經(jīng)濟(jì)能力不是約束商業(yè)健康保險參合率的主要因素。很多農(nóng)民風(fēng)險意識不強(qiáng)，患病后覺得不妨礙基本勞動或者明知有病卻存在僥幸心理而不治療，小病積成大病，到發(fā)現(xiàn)時卻錯過了最佳治療時間，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。調(diào)查中一位20歲的青年在外打工，平時偶爾的頭痛覺得沒關(guān)系，一次工作中突然暈倒后，到醫(yī)院檢查便是腦腫瘤晚期，全家為其治病已經(jīng)傾家蕩產(chǎn)，但還是不幸死亡，整個家庭不僅要承擔(dān)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而且精神上也受到了嚴(yán)重打擊。農(nóng)民的風(fēng)險和保險意識不強(qiáng)以及部分農(nóng)民不信任保險公司成為阻礙商業(yè)保險在農(nóng)村發(fā)展的一道巨大屏障。

醫(yī)療救助在農(nóng)戶健康風(fēng)險分擔(dān)體系中也起到了一定的作用，是對五保戶、特困戶的福利政策。救助資金不足導(dǎo)致救助水平偏低是制約其作用的瓶頸所在，石江村總?cè)丝跒?886人，但每年到救助的只有4人，每人次1000元。而且很多農(nóng)戶甚至沒有聽說過醫(yī)療救助政策，說明政策的宣傳不到位，甚至有村干部將救助名額留給自己或者親朋好友的腐敗現(xiàn)象，所以醫(yī)療救助并沒有達(dá)到其預(yù)期效果。

社區(qū)互助是農(nóng)戶遇到重大疾病時的一種非正規(guī)的風(fēng)險分擔(dān)方式。當(dāng)遇到重大疾病時，親朋好友前來看望，給予一定的無償經(jīng)濟(jì)幫助或贈送營養(yǎng)品。一個普通農(nóng)戶通過親朋好友的幫助可以籌集到800元左右的資金，但不包括向親朋好友借款，借款只是在時間上緩解經(jīng)濟(jì)壓力不能實(shí)質(zhì)上解決經(jīng)濟(jì)壓力。在國家醫(yī)療保障體系等正規(guī)健康風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制由于資金缺乏、農(nóng)村需求大等原因只能解決部分問題的情況下，社區(qū)互助成為緩解貧困農(nóng)戶遭受沖擊的一個非正規(guī)途徑，但其效果有限而且短暫。

現(xiàn)有健康風(fēng)險分擔(dān)體系下，農(nóng)戶的健康風(fēng)險問題還不能得到有效解決，仍然有很多農(nóng)民面臨疾病尤其是重大疾病的風(fēng)險的沖擊。第三次全國衛(wèi)生調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國農(nóng)村慢性病率高達(dá)12.06%，慢性病的治療費(fèi)用高而且在農(nóng)戶不注意防范的情況下易轉(zhuǎn)化為致命的重大疾病。所以現(xiàn)有農(nóng)戶健康風(fēng)險分擔(dān)體系急需得到改善。

三、結(jié)論與建議

重大疾病的發(fā)生是導(dǎo)致農(nóng)戶“因病致貧”和“因貧致病”的惡性循環(huán)的主要原因。在現(xiàn)有約束條件下，短期內(nèi)不能大幅提高農(nóng)民收入，只有提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行效率，加大醫(yī)療互助的補(bǔ)助內(nèi)容與資金管理，加快商業(yè)健康保險進(jìn)入農(nóng)村市場的步伐，以有限的資源獲得最大的效益是我們當(dāng)務(wù)之急。

第一、提高農(nóng)戶的風(fēng)險防范意識，從源頭降低重大疾病發(fā)生率。政府加強(qiáng)基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，加大疾病風(fēng)險尤其是慢性病和傳染病的宣傳力度，讓農(nóng)民對常見疾病有一定了解，將重大疾病防范于開始階段;提供免費(fèi)體檢等服務(wù)，據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)90%以上的農(nóng)民不會定期進(jìn)行身體檢查，這不僅與農(nóng)民的健康意識低有關(guān)也與政府的引導(dǎo)相關(guān)，體檢能幫助患者起到早發(fā)現(xiàn)、早治療的作用，政府為農(nóng)民提供體檢服務(wù)是一項非常緊迫的任務(wù)。

第二、提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行效率，不斷完善國家醫(yī)療保障制度。新農(nóng)合是政府一項福利政策，但政府財政補(bǔ)助金額不能超出財政的承受能力，這就要求新農(nóng)合在現(xiàn)有條件下提高運(yùn)行效率，引進(jìn)精算技術(shù)人員，降低新農(nóng)合資金囤積率;提高服務(wù)水平，農(nóng)民屬于弱勢群體，文化水平低，由于工作人員服務(wù)態(tài)度差，政策解釋不到位，報銷程序效率低下，致使農(nóng)戶反映強(qiáng)烈，工作開展成本提高;降低新農(nóng)合實(shí)施過程中的逆向選擇和道德風(fēng)險，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理，防止亂用藥、用貴藥的現(xiàn)象，使資源得到有效利用。

第三、建立醫(yī)療互助專項基金，擴(kuò)大救助范圍。醫(yī)療救助實(shí)施存在的主要問題是資金缺乏，政府可以從上一年度新農(nóng)合盈余資金中提取一定比例，作為醫(yī)療救助專項基金，增加救助金額和救助對象;對貧困患者實(shí)行不定額補(bǔ)助，使患者自身承擔(dān)費(fèi)用在控制在一定范圍內(nèi);在醫(yī)療救助制度實(shí)施時加強(qiáng)宣傳和資金的監(jiān)管，防范干部因公肥私的腐敗行為。

第四、以政府為導(dǎo)向，加快發(fā)展農(nóng)村商業(yè)健康保險市場。政府對保險公司開發(fā)農(nóng)村保險市場進(jìn)行稅收減免政策，加強(qiáng)各項法律法規(guī)建設(shè)，減少農(nóng)村保險糾紛的發(fā)生，減輕保險公司開發(fā)市場的壓力，提升市場開發(fā)信心;鎮(zhèn)府、村委會與保險公司合作，將村干部在群眾中的影響力和保險公司的專業(yè)優(yōu)勢相結(jié)合進(jìn)行宣傳，增強(qiáng)村民的保險意識，為商業(yè)保險公司進(jìn)入農(nóng)村提供市場保障，降低農(nóng)村商業(yè)保險的宣傳銷售成本;商業(yè)保險公司加大對農(nóng)村的投入，開發(fā)適合農(nóng)村的健康保險險種，建立以養(yǎng)老保險、農(nóng)業(yè)保險等現(xiàn)有農(nóng)村保險打包銷售的策略，帶動健康保險的市場需求，前期在不虧損的前提下適當(dāng)降低價格，占據(jù)市場份額，參照企業(yè)團(tuán)體業(yè)務(wù)，在經(jīng)濟(jì)條件允許的村民小組實(shí)施團(tuán)體投保業(yè)務(wù)，擴(kuò)大影響力，同時保險公司應(yīng)提升保險服務(wù)質(zhì)量，提高工作效率，樹立品牌，銷除農(nóng)民對商業(yè)保險的偏見。

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(作者單位:長沙理工大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院)