2010年6月，上海閔行區(qū)藥品管理改革成為醫(yī)藥界的焦點(diǎn)。實(shí)際上，這項(xiàng)被稱為“閔行模式”的地方性藥改政策已低調(diào)實(shí)行了五年之久。

此次引發(fā)關(guān)注，緣自幾個(gè)月來醫(yī)藥業(yè)界流傳的消息:由國務(wù)院研究室綜合司司長陳文玲撰寫的，有關(guān)“閔行模式”的一篇調(diào)查報(bào)告，已獲中央高層批示。雖然批示內(nèi)容尚不得而知，但此后衛(wèi)生部的動(dòng)作卻透露了些許信息。

2010年4月28日，衛(wèi)生部黨組書記張茅和衛(wèi)生部藥政司負(fù)責(zé)人對(duì)“閔行模式”展開考察。據(jù)衛(wèi)生部人士稱，在考察后，張茅肯定了“閔行模式”的經(jīng)驗(yàn)，并表示“允許閔行區(qū)繼續(xù)推進(jìn)藥品改革，在有條件的地區(qū)積極推廣閔行區(qū)改革經(jīng)驗(yàn)”。

上述衛(wèi)生部人士還表示，衛(wèi)生部將于近期派出調(diào)研組，對(duì)“閔行模式”進(jìn)行深入考察，研究其推廣的可能性。

“閔行模式”之所以受到如此重視，系陳文玲在其調(diào)查報(bào)告中，提出了其可以“重塑現(xiàn)代物流模式”，并形成“第三利潤源”，從而使得政府不需要投入，即可解決以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價(jià)虛高等難題。

但據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解，“閔行模式”的核心，是政府全面介入藥品的流通過程，即在閔行區(qū)衛(wèi)生局的組織下為每種藥品選擇一個(gè)供應(yīng)商，指定一個(gè)配送廠家，從而實(shí)現(xiàn)“一品、一規(guī)、一廠、一配送”，以減少藥物的流通成本。同時(shí)，閔行區(qū)通過區(qū)財(cái)政專戶支付藥款的方式，使得醫(yī)院的藥品收支分離。

這種政府強(qiáng)力直接介入的方式，較之現(xiàn)行的藥品集中招標(biāo)采購更多地運(yùn)用行政的力量，其能否真正破解醫(yī)藥痼疾，爭議頗多。

二次招標(biāo)與第三方結(jié)算

“閔行模式”萌發(fā)于2005年。是年，閔行區(qū)公立醫(yī)院一批院長和藥劑科主任，因藥品招標(biāo)過程中的“回扣”問題紛紛落馬。

閔行區(qū)擁有綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)3所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心12所以及5所衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)，在2005年8月之前，這里與其他地方一樣，按照上海市藥品集中招標(biāo)采購制度進(jìn)行藥品的采購和管理。

藥價(jià)虛高的肇因之一便是寄生于現(xiàn)有醫(yī)藥生態(tài)環(huán)境中的灰色利益鏈。1999年，中國展開藥品集中招標(biāo)采購試點(diǎn)，一年后此制度全面推廣。這項(xiàng)制度規(guī)定，由政府公布一定范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥的采購條件和要求，由醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)或醫(yī)藥經(jīng)營代理企業(yè)參加投標(biāo)，最終按質(zhì)量、價(jià)格比優(yōu)化的原則確定中標(biāo)者。政策制定者的本意是通過競價(jià)集中采購解決藥價(jià)過高問題。

但是招標(biāo)制實(shí)施至今，其弊端已顯露無遺，因?yàn)檎袠?biāo)只是決定了哪些藥可以進(jìn)入醫(yī)院，但卻不能限制醫(yī)院必須使用中標(biāo)后的藥物。因此，醫(yī)院仍對(duì)中標(biāo)藥品擁有最終的選擇權(quán)，這使得一些藥品雖然中標(biāo)，但因?yàn)槠鋬r(jià)格較低，無法給醫(yī)院帶來足夠的盈利，亦未預(yù)留出“公關(guān)費(fèi)”，導(dǎo)致醫(yī)院拒絕進(jìn)貨。這種中標(biāo)后，卻仍然無法進(jìn)入醫(yī)院市場的現(xiàn)象，業(yè)內(nèi)稱為“死標(biāo)”。

為避免成為“死標(biāo)”，中標(biāo)后，醫(yī)藥代表仍需繼續(xù)對(duì)醫(yī)院各環(huán)節(jié)展開“公關(guān)”，進(jìn)行“二次促銷”。這樣一來，藥品流通環(huán)節(jié)中的各級(jí)加價(jià)并沒有減少，只是原來的利益分配格局發(fā)生了變化。以前，藥企的公關(guān)對(duì)象只限于醫(yī)院，主要包括醫(yī)院院長、藥房主任、科室主任和臨床醫(yī)生，但招標(biāo)制實(shí)行以后，公關(guān)對(duì)象又增加了分管衛(wèi)生局長、招標(biāo)辦主任、藥事委員會(huì)的每一個(gè)委員。此所謂“舊弊未除，又添新病”。

此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于牟利目的，在實(shí)際采購中往往并不執(zhí)行政府的中標(biāo)價(jià)格，而是與藥品批發(fā)商重新談判，確定采購價(jià)格，并要求額外的返點(diǎn)或提成。這使得招標(biāo)流于形式，衛(wèi)生部曾專門發(fā)文，明令只能購買中標(biāo)藥品，不得“二次議價(jià)”，但效果不彰。

2004年3月，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)等13家行業(yè)協(xié)會(huì)在杭州召開“藥品集中招標(biāo)采購工作”研討會(huì)，13家行業(yè)協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)人達(dá)成的一致意見是:招標(biāo)制實(shí)行五年來，弊多利少，未能實(shí)現(xiàn)“讓利患者”的最初目標(biāo)，醫(yī)藥企業(yè)卻付出了很大代價(jià)。

2005年閔行區(qū)公立醫(yī)院的連續(xù)弊案，便可謂是招標(biāo)制弊端的集中體現(xiàn)。在此情況下，閔行區(qū)決定嘗試對(duì)公立醫(yī)院藥品招標(biāo)采購進(jìn)行改革，“閔行模式”應(yīng)運(yùn)而生。

簡而言之，“閔行模式”便是在上海市統(tǒng)一藥品招標(biāo)之后，閔行區(qū)增加了一個(gè)“聯(lián)合遴選”的環(huán)節(jié)。在這個(gè)環(huán)節(jié)中，閔行區(qū)衛(wèi)生局為每一品規(guī)的藥品確定一家生產(chǎn)商和一家配送商，實(shí)現(xiàn)所謂的 “一品、一規(guī)、一廠、一配送”。此舉旨在通過集中采購，減少藥物流通成本。

在上海市醫(yī)藥協(xié)會(huì)會(huì)長黃彥正看來，“閔行模式”實(shí)際上是一種“二次招標(biāo)”和“二次議價(jià)”，即藥企在上海市中標(biāo)后，要想進(jìn)入閔行區(qū)的公立醫(yī)院銷售，必須再經(jīng)過區(qū)里的“考試”。最后，以往的4000多種中標(biāo)藥品降為1000多種，43家藥品配送企業(yè)中僅有五家中標(biāo)。

此種制度設(shè)計(jì)的目的在于，通過政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購，切斷藥品收入與醫(yī)院之間的直接利益關(guān)系，同時(shí)，建立起新的藥品購銷配送體系，并建立起醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入的正向補(bǔ)償機(jī)制。

“閔行模式”的另一個(gè)特點(diǎn)，便是在藥品流通過程中，采用第三方的方式結(jié)算。具體流程為:醫(yī)保和患者的藥品支出直接進(jìn)入?yún)^(qū)財(cái)政局設(shè)置的財(cái)政專戶，藥品供應(yīng)商和配送企業(yè)將藥品票據(jù)上交給財(cái)政專戶，財(cái)政局在審查之后，確定回款數(shù)額，然后還款給結(jié)算銀行，結(jié)算銀行在規(guī)定的期限內(nèi)，將貨款直接匯入企業(yè)賬戶。

以前，醫(yī)院和藥企為買賣雙方的關(guān)系，藥品回款的周期完全由醫(yī)院方面決定，拖欠貨款乃家常便飯。為了爭取早日回款，藥醫(yī)代表往往還需打點(diǎn)回款環(huán)節(jié)的人。而在“閔行模式”中，因?yàn)獒t(yī)院不再扮演藥品直接購買者的角色，在回款周期大大縮短的同時(shí)，以往回款的灰色環(huán)節(jié)也沒有了存在的基礎(chǔ)。

另一方面，15%的藥品加成，也由財(cái)政專戶返還給醫(yī)院，以保證醫(yī)院正常的藥品銷售收入。

閔行區(qū)衛(wèi)生局局長許速表示，通過上述制度設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院在藥品銷售方面的收支分離，切除了醫(yī)院的利益驅(qū)動(dòng)。

灰色利益鏈變“陽光回扣”?

在實(shí)際操作中，閔行區(qū)衛(wèi)生局并非單純的“二次招標(biāo)”，而是從全市的藥品配送商中選擇少數(shù)幾家，再通過配送商確定藥品的生產(chǎn)商。

目前，閔行區(qū)的藥品皆由上海醫(yī)藥股份有限公司、國藥集團(tuán)藥業(yè)股份有限公司、上海虹橋醫(yī)藥有限公司、上海海欣醫(yī)藥有限公司和上海滬甬醫(yī)藥有限公司五家藥品配送商提供。

閔行區(qū)衛(wèi)生局局長許速表示，遴選藥品的標(biāo)準(zhǔn)很明確，“不是我們政府來選擇，而是由閔行區(qū)副高以上的專家，確定閔行區(qū)的目錄。在確定目錄的情況下，考慮各種要素，包括醫(yī)生用藥習(xí)慣，病人對(duì)哪些藥品哪些廠家產(chǎn)生的依賴度，同時(shí)還要考慮供應(yīng)量成本的優(yōu)化?！痹S速否認(rèn)閔行區(qū)存在“二次議價(jià)”，因?yàn)椤八幤纷詈髮?shí)行的還是中標(biāo)價(jià)”。

但是多家藥企向《財(cái)經(jīng)》記者證實(shí)，在上海市確定中標(biāo)藥企之后，閔行區(qū)衛(wèi)生局招標(biāo)辦會(huì)組織藥品配送企業(yè)與中標(biāo)藥企一家家談“貢獻(xiàn)度”。所謂“貢獻(xiàn)度”，是最后中標(biāo)企業(yè)必須將銷售收入拿出一部分，上交給閔行區(qū)財(cái)政。

一位中標(biāo)藥企營銷部經(jīng)理曾參與“貢獻(xiàn)度”談判，據(jù)他稱，“每個(gè)藥企的‘貢獻(xiàn)度’均不一樣，這是因?yàn)椴煌髽I(yè)議價(jià)能力有差別?！睋?jù)上海醫(yī)藥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，中標(biāo)企業(yè)上交區(qū)政府財(cái)政的“貢獻(xiàn)度”約在藥品支出的10%-15%之間。

同時(shí)，上述營銷部經(jīng)理也坦承:“區(qū)政府在‘貢獻(xiàn)度’之外，也考慮藥品的品牌、市場占有份額等因素，在某些特殊情況下，該藥企和衛(wèi)生局的關(guān)系也會(huì)成為一個(gè)考慮因素?！?/p>

有藥企人士表示，“貢獻(xiàn)度”的存在，實(shí)際是將企業(yè)以往給醫(yī)院“回扣”的一部分轉(zhuǎn)移給了政府。而據(jù)藥企們計(jì)算，他們向閔行區(qū)財(cái)政上交的“貢獻(xiàn)度”，與以往付出的“回扣”數(shù)額基本持平。自“閔行模式”實(shí)施以來，“貢獻(xiàn)度”的數(shù)額還存在逐年提高的趨勢。

藥企們一個(gè)普遍的說法是，“貢獻(xiàn)度”資金在閔行區(qū)財(cái)政局設(shè)有專門賬戶，五年來資金累計(jì)已達(dá)上億元之多?！斑@些資金中的一部分應(yīng)該是返給了醫(yī)院，卻沒人能夠說得清楚其具體用途，”一位藥企人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者。但上述說法遭到了閔行區(qū)衛(wèi)生局局長許速日否認(rèn):“我們從來沒拿過‘貢獻(xiàn)度’?！?/p>

據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解，“閔行模式”得到中央高層肯定的一個(gè)原因，是創(chuàng)造了所謂“第三利潤源”。

據(jù)許速介紹，閔行區(qū)的“第三利潤源”來自于“降低醫(yī)藥物流管理成本”，區(qū)別于“靠擴(kuò)張、提高服務(wù)和產(chǎn)品的供給能力”的第一利潤源和“增加醫(yī)藥產(chǎn)品銷售和差價(jià)投入”的第二利潤源。簡而言之，便是通過藥品集中采購和第三方結(jié)算等方式，節(jié)省了醫(yī)藥的流通成本。

中國目前藥品采購弊病之一，便是藥品采購供應(yīng)成本居高不下。2008年衛(wèi)生部財(cái)務(wù)年報(bào)顯示，全國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賬面藥品供應(yīng)鏈成本約為352億元，分別占藥品支出和藥品費(fèi)的12.34%和14.09%。同期全國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加成收入為578.36億元，其中61%消耗在藥品采購供應(yīng)過程中。

閔行區(qū)在“閔行模式”實(shí)行之前，其藥品采購供應(yīng)成本雖不比全國水平，但仍然不低。以2004年為例，該區(qū)的藥品采購供應(yīng)成本占藥品支出的9.74%。而在2008年，這個(gè)比例下降至4.44%。

據(jù)許速介紹，藥品采購供應(yīng)成本如此大幅下降，主要得益于通過遴選方式，使得全區(qū)藥品供應(yīng)集中到五家藥品配送商手中，配送規(guī)模的擴(kuò)大，降低了單位成本，同時(shí)也大大增強(qiáng)了配送商與藥品生產(chǎn)商的議價(jià)能力。

此外，閔行區(qū)通過優(yōu)化藥品供應(yīng)鏈，實(shí)行醫(yī)院與配送企業(yè)的聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥品“零庫存”。而第三方結(jié)算的方式，縮短了回款周期，也在一定程度上降低了藥品采購供應(yīng)成本。

在“閔行模式”中，“第三利潤源”并非由一方獨(dú)享。2009年，配送企業(yè)以返利的形式支付給醫(yī)院3500萬元。在許速看來，“流通成本和結(jié)算成本給配送企業(yè)降低了，這個(gè)返利是合理的，只占藥品支出的5%?！?/p>

不降藥價(jià)也能降藥費(fèi)?

根據(jù)閔行區(qū)衛(wèi)生局提供的數(shù)據(jù)，閔行區(qū)門急診人次平均藥品費(fèi)由2005年的81.58元降為2008年的68.65元，低于同期上海的110.42元、全國的82.51元。出院者平均藥品費(fèi)，也由2005年的2284.88元降為2008年的2103.57元。2005年8月至2008年12月，按均次費(fèi)用計(jì)算，患者的藥品費(fèi)用約比改革前減少3.51億元。

由此看來，“閔行模式”的效果似乎十分明顯。

但閔行區(qū)藥品價(jià)格并未降低——藥品中標(biāo)價(jià)經(jīng)由公立醫(yī)院加成15%賣給患者，而藥企支付給區(qū)財(cái)政的“貢獻(xiàn)度”也被打入成本之中，在此之前，這部分成本是由“回扣”構(gòu)成的。

那么，藥價(jià)并未降低，患者藥費(fèi)卻得到節(jié)省，其奧妙何在?

據(jù)《財(cái)經(jīng)》記者了解，閔行區(qū)衛(wèi)生局建立“臨床用藥安全監(jiān)管制度”，加大對(duì)醫(yī)院合理用藥的監(jiān)管。在閔行區(qū)藥品監(jiān)管平臺(tái)中，分為醫(yī)藥藥品使用量排名、醫(yī)生用藥量排名、病人用藥明細(xì)等幾個(gè)項(xiàng)目。在這些項(xiàng)目里，又分為藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、開處方醫(yī)生姓名、用藥量、金額等統(tǒng)計(jì)因素，如發(fā)現(xiàn)用藥異常，區(qū)衛(wèi)生局會(huì)據(jù)此展開調(diào)查，查證是否存在醫(yī)生促銷行為。

另外，“聯(lián)合遴選”使得中標(biāo)藥物同類產(chǎn)品和規(guī)格的減少，使醫(yī)生在開處方時(shí)減少了選擇同類產(chǎn)品利潤較高產(chǎn)品的可能性。

而2009年9月21日中國開始推行基本藥物制度，307個(gè)藥物品種實(shí)現(xiàn)零差率銷售，并納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。

同時(shí)，上海市2009年在試點(diǎn)醫(yī)院開展“醫(yī)?？傤~預(yù)付制”， 即根據(jù)上年醫(yī)保的實(shí)際使用量加上合理的增量，測算出總量指標(biāo)，多出的部分由醫(yī)院自付，而非由政府埋單，這在一定程度上杜絕了“大處方”的產(chǎn)生。

據(jù)此可知，閔行區(qū)患者藥費(fèi)的降低主要來自政府強(qiáng)力監(jiān)管以及相關(guān)政策的客觀效果。

而在“閔行模式”中，醫(yī)藥代表們并沒有“失業(yè)”。據(jù)某中標(biāo)藥企營銷部人士透露，“雖然名義上是一品一規(guī)，但同類藥品不同規(guī)格中標(biāo)的情況依然存在，加上同質(zhì)產(chǎn)品的多樣化并未消失，以感冒為例，醫(yī)生可以開頭孢類藥物，也可開大青葉霉素。醫(yī)藥代表依舊在醫(yī)院有活動(dòng)空間，只是給醫(yī)生的回扣沒有以前那么多了?！贝送?，醫(yī)藥代表的“攻關(guān)”對(duì)象除了醫(yī)院，還增加了衛(wèi)生局官員。

上海市醫(yī)藥協(xié)會(huì)會(huì)長黃彥正表示，“閔行模式”在招標(biāo)過程中，強(qiáng)化了政府角色，政府將藥企給醫(yī)院回扣的一部分陽光化，通過對(duì)醫(yī)院的考核劃撥給醫(yī)院，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管。在他看來，“‘閔行模式’調(diào)整的是政府和醫(yī)院的關(guān)系，但并未解決醫(yī)院和病人的關(guān)系?！?/p>

就此而言，“閔行模式”并未解決藥價(jià)虛高、以藥養(yǎng)醫(yī)痼疾。而政府強(qiáng)力介入藥品采購流通環(huán)節(jié)，進(jìn)而通過行政、經(jīng)濟(jì)方式，控制藥品流通上下游的做法，亦不能根本克服現(xiàn)行藥品集中招標(biāo)采購制度弊端。

“這只是一次在中國現(xiàn)有藥品招標(biāo)制度下進(jìn)行的改良?！睂?duì)于“閔行模式”，有醫(yī)藥界人士做出這樣的評(píng)價(jià)。