石校偉 王照五 劉榮森 李穎超 師占平 徐 萍 周 惠 劉洪臣

根管治療的關(guān)鍵在于能夠?qū)ρ栏案芟到y(tǒng)的解剖形態(tài)做到充分的了解，做到根管不遺漏，徹底清理、成形和三維充填。老年人由于增齡性改變，使得牙髓和根管情況不同于青年人，根管變細(xì)、鈣化。上頜第二磨牙解剖形態(tài)包括牙根的數(shù)目，根管的數(shù)目和形態(tài)變異性非常大，這就給臨床根管治療帶來了許多困難。關(guān)于上頜第二磨牙牙根及根管的數(shù)目變異情況，國內(nèi)外學(xué)者以不同的方法進(jìn)行了研究，有X線平片[1]、透明標(biāo)本法[2]、根管顯微鏡以及離體牙[3]等研究。 本研究是利用CBCT影像直接對活體針對牙髓牙體的特點(diǎn)進(jìn)行分析研究。為臨床對根管治療提供方便快捷、真實可靠的影像學(xué)依據(jù)。

1.材料與方法

對來我院老年牙髓牙體病科就診的患者，使用Planmeca PROMAX3D成像系統(tǒng)實施影像技術(shù)檢查?；颊叨俗诔上裣到y(tǒng)前，頦部置于頦托內(nèi)，低頭使聽眥線與地面平行。在控制面板上選擇適當(dāng)模式，使上下整個牙列進(jìn)入投照野。掃描條件：84Kv,14mA,18sec即可完成掃描,大約3min后影像重建完成，水平位、頰舌向、近遠(yuǎn)中方向以及3D影像顯示于監(jiān)視器上。主要利用軸位影像和3D影像對上頜第二磨牙的牙根、根管數(shù)目以及對稱性進(jìn)行觀察分析和統(tǒng)計。

CBCT檢查的患者最小年齡30歲，最大年齡96歲。共265人，男性212人，女性53人。共檢查上頜第二磨牙435顆。

2.結(jié)果

CBCT共檢查265人，在軸位影像和3D影像上，上頜第二磨牙435顆根據(jù)牙根、根管以及牙根、根管的變異性共分為8種類型。單根單根管13人，10顆，占2.30%，對稱性61.53%；1根2根管23人，32顆，占7.35%，對稱性60.86%；1根3根管23人，40顆；占9.20%對稱性47.82%；2根2根管12人，17顆，占3.914%，對稱性8.33%；2根3根管43人，85顆，占19.54%，對稱性39.53%；3根3根管105人，168顆，占38.65%，對稱性83.80%；3根4根管(MB2)38人，77顆，占17.5%，對稱性84.21%；4根4根管(雙腭根)8人，10顆，占2.29%，對稱性25.00(表1,圖1)。

表1 上頜第二磨牙牙根、根管以及牙根、根管的變異性

本研究435顆上頜第二磨牙除了常見的3根3根管38.65%以及MB217.5%外，單就1根3根管的變異就有9種類型，占總數(shù)的9.20%；2根3根管變異有5種類型，占總數(shù)的19.54%。雙腭根的8例，兩種類型：一種是兩個腭根；一種是近腭根與近頰根相連。兩根4根管的2例，兩種類型：一種是近中和遠(yuǎn)中根各有兩個根管；另一種是近中根一根三根管，遠(yuǎn)中根一根一根管。1根四管的1例。

3.討論

3.1 CBCT與根尖片、曲面斷層片以及傳統(tǒng)醫(yī)用CT的比較 根尖片和曲面斷層片影像都是把具有三維立體解剖結(jié)構(gòu)的上頜第二磨牙拍攝成二維的平面影像，影像相互重疊,因此不能準(zhǔn)確反映牙齒、根尖周的三維解剖信息[4]。CT(computed tomography)技術(shù)誕生于20世紀(jì)60年代,Hounsfield(1973)[5]注冊專利。它從根本上解決了影像清晰和避免重疊的問題。20世紀(jì)90年代后期,意大利和日本學(xué)者各自獨(dú)立研發(fā)出了小照射野X線錐束CT(CBCT)或稱為數(shù)字容積CT(digital volume tomography,DVT)[6，7],從此解決了X線低照射劑量、高分辨率圖像等技術(shù)問題。之后，牙頜面部專用錐形束CT影像技術(shù)得到了進(jìn)一步的發(fā)展。計算機(jī)系統(tǒng)直接對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，獲得檢查區(qū)域的水平位、頰舌向、近遠(yuǎn)中方向及3D影像，其影像分辨率高，對比度好。已成為臨床上對牙頜面部疾病診治的又一種重要的影像學(xué)檢查手段。

3.2 上頜第二磨牙解剖形態(tài)CBCT影像在根管治療中的應(yīng)用 由于上頜第二磨牙解剖形態(tài)的復(fù)雜性和比較大的變異性，明確牙根及根管的數(shù)目、根管的形態(tài)在根管治療中就顯得十分重要。Peikoff MD等在上頜第二磨牙牙根和根管數(shù)目的變異性一文中，通過對520顆上頜第二磨牙的根管治療和對X線片分析發(fā)現(xiàn)除了常見的3根3根管56.9%以及MB22.7%外，還發(fā)現(xiàn)了近頰或遠(yuǎn)頰根與腭根融合兩根管，遠(yuǎn)頰或近頰1根一根管的9%；2根2根管6.9%；單根單根管3.1%；雙腭根1.4%本研究435顆上頜第二磨牙通過CBCT影像觀察分析發(fā)現(xiàn)除了常見的3根3根管38.65%以及MB217.5%外，單就1根3根管的變異就有9種類型，占總數(shù)的9.20%(圖2)；2根3根管變異有5種類型，占總數(shù)的19.54%。雙腭根的10例，兩種類型：一種是兩個腭根；一種是近腭根與近頰根相連。兩根4根管的2例，兩種類型：一種是近中和遠(yuǎn)中根各有兩個根管；另一種是近中根一根三根管，遠(yuǎn)中根一根一根管。1根四管的1例。比Peikoff MD等發(fā)現(xiàn)上頜第二磨牙的變異性多出了四種類型(1根2根管、1根3根管、1根4根管和2根4根管)。由此證明上頜第二磨牙牙根和根管系統(tǒng)的解剖形態(tài)有著極大的變異性。使用根尖片和曲面斷層片來顯示上頜第二磨牙的牙根及根管的數(shù)目，由于二維的疊加影像和解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，在大多時候很難區(qū)分牙根及根管的數(shù)目，尤其是老年人隨增齡性改變、磨損、齲壞等原因致使大量的第三期牙本質(zhì)的形成，根管變得細(xì)小、甚至鈣化，在牙片上有些根管影像變得模糊難以辨認(rèn)[8]。CBCT的應(yīng)用，給臨床根管治療提供了可靠的依據(jù)。

CBCT的分辨率明顯高于牙片和曲面斷層片，對任何一顆牙齒均可以進(jìn)行三維影像的重建分析。由于上頜磨牙解剖形態(tài)的復(fù)雜性，水平位和3D影像是對其牙根及根管觀察的最佳位置，方便、快捷、真實。頰舌向和近遠(yuǎn)中向影像是針對某以牙根根管的形態(tài)觀察的理想位置。Promax3D成像系統(tǒng)最高分辨率可達(dá)0.1，最薄層厚0.16mm。因此，在對某些需要仔細(xì)觀察的根管形態(tài)還可以利用最薄層厚加以水平位、頰舌向和近遠(yuǎn)中向影像重建，使臨床醫(yī)師及時得到所需要的真實可靠的信息。比如，上頜第二磨牙的牙根及根管的觀察分析可以在水平為上重建自根管口開始直至根尖區(qū)的完整影像。同時，利用頰舌向和近遠(yuǎn)中向影像重建針對某一根管的形態(tài)進(jìn)一步觀察分析，獲得根管的頰舌向和近遠(yuǎn)中向影像。正是高分辨率的CBCT三維影像的應(yīng)用，才是上頜第二磨牙解剖形態(tài)的變異性更容易掌握，才是臨床對上頜第二磨牙根管治療成功的關(guān)鍵。

另外，鑒于上頜第二磨牙的變異性，CBCT三維影像還可明確上頜第二磨牙的各種解剖形態(tài)以及與相鄰牙齒根系的關(guān)系，比如，圖3所示，在水平位、根尖至牙冠方向3D和腭側(cè)3D影像顯示了上頜第二磨牙雙腭根與第一磨牙和第三磨牙腭根的關(guān)系。尤其顯示了第二磨牙遠(yuǎn)中腭根和第三磨牙近中腭根根尖重疊在一起影像。牙片和頰側(cè)3D影像對三顆磨牙腭根之間的關(guān)系是難于區(qū)分的。

總之，上頜第二磨牙根的數(shù)目、根管的數(shù)目以及解剖形態(tài)變異性極大。利用CBCT三維影像，在軸位影像和3D影像上對435顆上頜第二磨牙牙根和根管的8種類型變異性觀察分析，證明CBCT三維影像不但明確了上頜第二磨牙牙根及根管的形態(tài)和數(shù)目，而且也明確了上頜第二磨牙與相鄰牙牙根之間的關(guān)系。為臨床根管治療等提供了可靠的依據(jù)。

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