劉靖祎 葉茂昌 王來平 李容新 王 祎 劉 揚 朱偉政

對口腔黏膜鱗狀細胞癌的手術(shù)切除仍是目前主要的治療方法。近年來其生存率不斷提高，但術(shù)后局部復(fù)發(fā)仍然是死亡的首要原因。迄今的5年生存率仍不足60－70%，復(fù)發(fā)率亦維持在20－50%之間[1]。對于復(fù)發(fā)性口腔黏膜鱗癌多數(shù)學(xué)者認為施行挽救性外科再切除手術(shù)是治療局部復(fù)發(fā)的首選方法[2]。但是由于復(fù)發(fā)癌的特性決定了其存在較原發(fā)癌治療更困難，療效不佳的臨床現(xiàn)狀，成為目前口腔癌治療上的難點問題。本研究回顧性分析47例口腔黏膜鱗癌行聯(lián)合根治術(shù)后復(fù)發(fā)的病例進行挽救性外科再手術(shù)的近期療效觀察。

1.資料與方法

1.1 入選標準

(1)復(fù)發(fā)癌瘤根治性治療后腫塊消失，臨床治愈；

(2)術(shù)后1年內(nèi)原發(fā)部位及其周圍出現(xiàn)同樣癌腫；

(3)組織學(xué)檢查與原發(fā)癌的病理形態(tài)學(xué)相同；

(4)均為首次復(fù)發(fā)者，排除原發(fā)癌殘留或第二原發(fā)癌；

(5)達到挽救性外科再手術(shù)標準，腫瘤完整切除，術(shù)中冰凍切緣陰性，術(shù)前檢查未見遠處轉(zhuǎn)移。

1.2 一般資料 2001年－2008年我院收治的復(fù)發(fā)性口腔黏膜鱗狀細胞癌患者47例納入療效觀察。其中男31例，女16例；年齡60-67歲，平均年齡64歲，中位年齡61歲；原發(fā)部位以舌、頰、上頜占87.23%(41／47)；首次治療以手術(shù)為主達91.48%(43／47)，其余四例系放療后；首次就診為我院＜1/3(15／47)；47例病例均有較完整的首次TNM分期及隨訪記錄。

1.3 復(fù)發(fā)癌的再分期 按國際抗癌聯(lián)盟1997年制定的復(fù)發(fā)癌分期標準及參考部分補充[2，3]，以復(fù)發(fā)癌的大小，與周圍組織器官的關(guān)系及全身狀態(tài)為基準進行初步的分期，將其分為：①早期：局部復(fù)發(fā)≤2cm，周界尚清；②晚期：復(fù)發(fā)灶與周圍組織器官廣泛浸潤且難有界限；③進展期：介于上述兩期之間，復(fù)發(fā)灶≤4cm的區(qū)域復(fù)發(fā)，雖有浸潤但尚有界限。本組47例中，以進展期為多，占78.72%(37／47)。復(fù)發(fā)晚期未歸納其中。

1.4 挽救性外科再手術(shù)的基本原則

(1)應(yīng)嚴格掌握無瘤原則，盡量避免手術(shù)操作造成局部腫瘤的播散性種植和區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

(2)復(fù)發(fā)灶的切除要保證切緣陰性；

(3)術(shù)后應(yīng)盡早撤離激素及盡早應(yīng)用靜脈化療。

本組47例中，①對于原位局部復(fù)發(fā)的早期10例均采用了局部擴大切除，有3例行皮瓣修復(fù)，4例遺有洞穿性缺損；②原位局部伴有區(qū)域復(fù)發(fā)的進展期37例全部采用了區(qū)域性的擴大切除，缺損范圍超過2個以上區(qū)域(除上頜骨廣泛切除外)均行皮瓣或肌皮瓣修復(fù)。8例遺有上頜骨洞穿性缺損。

1.5 近期療效評價 觀察：①挽救性外科再手術(shù)后的總生存時間；②再手術(shù)后到第二次復(fù)發(fā)或死亡的無瘤生存時間；③圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥。

2.結(jié)果

表1 47例口腔復(fù)發(fā)癌再手術(shù)后生存及無瘤生存情況

將47例患者分為兩組，即早期和進展期進行腫瘤相關(guān)性的觀察和分析，其結(jié)果見表1。以隨訪時間為終點，挽救性外科再手術(shù)后生存和無瘤生存時間最長已達36個月。術(shù)后出現(xiàn)多種并發(fā)癥(如肺栓塞，消化道應(yīng)激性潰瘍出血，乳糜漏，腦水腫，窒息，多器官功能衰竭綜合征，局部創(chuàng)口未愈，皮瓣壞死伴感染，頸動脈破裂等)達46.81%(22／47)，以局部創(chuàng)口未愈為主達29.78%(14／47)。早期復(fù)發(fā)組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為30.00%(3/10)，進展期復(fù)發(fā)組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為51.35%(19/37)。早期復(fù)發(fā)組的術(shù)后復(fù)發(fā)率為20.00%(2/10),進展期復(fù)發(fā)組的術(shù)后復(fù)發(fā)率為32.43%(12/37)。因而對于早期及進展期的復(fù)發(fā)癌，由于其切除組織及手術(shù)范圍的大小，可能增加了術(shù)后復(fù)發(fā)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性。而在47例患者中，術(shù)后2周出現(xiàn)了3例肺栓塞，可能同晚期腫瘤外科再手術(shù)后患者臥床，活動減少有因果關(guān)系，雖經(jīng)治療未出現(xiàn)死亡，但對患者術(shù)后的繼續(xù)治療帶來很大的不利因素。圍手術(shù)期內(nèi)并發(fā)癥死亡率為5.88%(1/17)，同時也說明術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，從某些方面來說降低了患者的抵抗力，同時從心理學(xué)角度分析，亦是打擊了患者恢復(fù)健康的自信，增加了患者腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)或突發(fā)心肺功能等疾病進而死亡的可能性，有可能影響了生存率和無瘤生存率(圖1、2)。

3.討論

口腔黏膜鱗狀細胞癌根治性術(shù)后復(fù)發(fā)是主要的死亡原因和影響生存率和無瘤生存率的主要因素[4-8]。在近期(1年內(nèi))的復(fù)發(fā)率為總復(fù)發(fā)的70-77%[9-12]，多數(shù)學(xué)者認為，復(fù)發(fā)癌較原發(fā)癌對腫瘤放射治療和化學(xué)藥物治療的敏感性有明顯下降，挽救性外科再手術(shù)是復(fù)發(fā)癌的首選治療[2，3]。且認為區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不是影響術(shù)后復(fù)發(fā)再切除的主要因素。但由于出現(xiàn)復(fù)發(fā)口腔鱗癌的部位集中于活動區(qū)域的口底和舌體部，即使早期根治也不排除在根治前已有癌的區(qū)域性播散。復(fù)發(fā)癌患者經(jīng)首次手術(shù)以及術(shù)后相關(guān)治療后機體進一步受損，處于失代償狀態(tài)，再手術(shù)風(fēng)險較大，既要盡量根治性切除腫瘤組織，又要最大限度保留殘存口腔組織，故手術(shù)切除率尚不滿意。對已進入復(fù)發(fā)晚期因已無再手術(shù)指征，故均未納入本研究觀察范圍。因此，對于復(fù)發(fā)性口腔鱗癌擬行挽救性外科再手術(shù)時應(yīng)嚴格掌握手術(shù)指征，盡量避免圍手術(shù)期死亡。本組復(fù)發(fā)早期和進展期兩組的近期(1年內(nèi))生存率和無瘤生存率分別達到了63.82%和48.93%，尤其在復(fù)發(fā)早期中無瘤生存率達到70.00%，較復(fù)發(fā)性肝癌、胃癌的無瘤生存率有明顯的提高，從而說明若手術(shù)指征及術(shù)式選擇得當，再次手術(shù)是有意義的。

口腔黏膜鱗癌根治術(shù)后的復(fù)發(fā)特點：①時間：復(fù)發(fā)最早可在術(shù)后2個月內(nèi)，一般認為在1年時達到峰值，并以此為界分為早期和中晚期復(fù)發(fā)[13，14]。本組以此為標準納入入選標準的復(fù)發(fā)癌47例，并分組為復(fù)發(fā)早期和復(fù)發(fā)進展期，分別為10例和37例。②腫瘤部位：對腫瘤的復(fù)發(fā)有較大的影響，位于口底及舌體活動部位的復(fù)發(fā)癌就較高，本組病例中占51.06%(24/47)，其原因可能因活動擠壓、運動過度，腫瘤容易突破外膜而造成腫瘤細胞的脫落和浸潤。③輸血：圍手術(shù)期輸血可促進惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)已有定論[15]，其機制是異體血細胞的某些成分可抑制受體的免疫功能，造成殘留的腫瘤細胞生長加快，從而促進術(shù)后腫瘤的早期復(fù)發(fā)。本組復(fù)發(fā)原因中應(yīng)將輸血作為復(fù)發(fā)的重要因素給與關(guān)注，本組病例輸血率達到80.85%(38／47)，輸血總量達到30400ml，外院的輸血量為26400ml，平均每患者825ml,而本組病例中接受輸血的病人的1年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率達到36.84%(14／38)，沒有接受輸血的病人的1年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率為11.11%(1/9),論證了大量輸血可造成早期復(fù)發(fā)的危險因素之一[15]。④激素：現(xiàn)代觀念認為激素作為全身免疫效應(yīng)及累積免疫效應(yīng)與復(fù)發(fā)癌的發(fā)生有關(guān)。已經(jīng)明確其可以促進腫瘤復(fù)發(fā)及其他不良反應(yīng)[16]。本組08年舌癌患者私下以口服大劑量地塞米松解除病痛，術(shù)后兩月復(fù)發(fā)，再手術(shù)兩月后對側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸清標本為19／19淋巴結(jié)陽性。因此術(shù)后盡早撤離激素應(yīng)作為常規(guī)。

復(fù)發(fā)性口腔黏膜鱗狀細胞癌的治療比較困難，頗為棘手，一旦早期復(fù)發(fā)，預(yù)后甚差，在多種治療方式中，挽救性外科再手術(shù)的作用價值相對較高。因此早期明確診斷，在全身狀況尚可且符合手術(shù)指征時，只要有可能切除應(yīng)對其進行挽救性外科再手術(shù)治療持積極的態(tài)度，往往可以取得較滿意的功效。本組47例行再手術(shù)患者的近期療效仍達48.93%，比較姑息治療仍有相當?shù)姆e極意義。

目前國際腫瘤學(xué)界均在UICC的原發(fā)癌TNM分期系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，針對多系統(tǒng)的腫瘤學(xué)特點制定了各自的復(fù)發(fā)癌再分期標準[2，3]，并認為對復(fù)發(fā)癌的預(yù)后有指導(dǎo)價值。由于缺乏現(xiàn)行的復(fù)發(fā)癌臨床再分期標準，因此尚處于探索階段。本組觀察根據(jù)有關(guān)學(xué)者將術(shù)后一年界定為復(fù)發(fā)峰值的現(xiàn)狀[13，14]，將1年內(nèi)生存率、1年內(nèi)無瘤生存率、中位生存時間、中位無瘤生存時間作為復(fù)發(fā)癌挽救性外科再手術(shù)治療的評價指標。將納入觀察的47例病例經(jīng)過分析認定其療效與臨床再分期有明顯的關(guān)聯(lián)。早期和進展期的相關(guān)四項指標有明顯差異和顯著不同。復(fù)發(fā)進展期的中位生存時間明顯較早期的短且生存率低，與Yueh和Lacy的研究結(jié)果相符[2，3]。

挽救性外科再手術(shù)的患者狀態(tài)均較原發(fā)癌時為差。因此術(shù)后的并發(fā)癥可能成為手術(shù)能否進行和成功的重要因素，同時給患者帶來多方面的負擔。本組出現(xiàn)了較原發(fā)癌多1／2的多種并發(fā)癥，尤其出現(xiàn)有高死亡率的肺栓塞應(yīng)引起臨床的高度重視，并對高齡患者進行相對應(yīng)抗肺栓塞的預(yù)測和治療是臨床必須慎重考慮的因素。

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