陳 雷 張文怡 馬 婷 陳 光

低平牙槽嵴無牙頜患者的全口義齒修復(fù)中，固位不良現(xiàn)象始終是一個(gè)影響修復(fù)效果的難點(diǎn)問題。尤其是常年牙列缺失并經(jīng)多次全口義齒修復(fù)的老年患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)下頜牙槽嵴嚴(yán)重低平的情況，其全口義齒修復(fù)的固位與穩(wěn)定效果更為欠佳。雖然近年來種植義齒修復(fù)技術(shù)用于無牙頜全口義齒修復(fù)有了長足的進(jìn)步與發(fā)展[1]，但因身體基本狀況和經(jīng)濟(jì)條件所限，目前大多數(shù)無牙頜老年患者仍將傳統(tǒng)的全口義齒修復(fù)作為首選。本文在參考了國內(nèi)外相關(guān)資料基礎(chǔ)上[2,3]，結(jié)合多年來臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于下頜低平牙槽嵴無牙頜患者的全口義齒修復(fù)總結(jié)出幾點(diǎn)行之有效的臨床處理方案。自2007年以來，對(duì)在我科就診的59例患者采用幾點(diǎn)改良型修復(fù)設(shè)計(jì)方案，用以增強(qiáng)義齒的固位與穩(wěn)定，均取得了滿意效果。

1.材料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者上、下頜均為無牙頜；

(2)下頜牙槽嵴顯著低平，可見的牙槽嵴1/2以上區(qū)域高度小于3毫米(圖1)；

(3)患者均有過兩次以上全口義齒修復(fù)病史，并仍舊戴用原有義齒；

(4)患者健康狀況良好，無口頜系統(tǒng)疾病，并能理解且獨(dú)立配合完成調(diào)查。

1.2 臨床資料 選取在天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科就診的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者共59例，進(jìn)行傳統(tǒng)性質(zhì)的全口義齒修復(fù)。其中男性28例，女性31例，年齡在60-83歲。

1.3 修復(fù)方案設(shè)計(jì) 對(duì)應(yīng)同一副上頜義齒，分別為每位患者設(shè)計(jì)、制作兩副下頜全口義齒，其中的一副從制取印模、灌注模型開始便著重采用如下的改良型措施。

1.3.1 一般性措施

(1)盡量降低下頜人工牙牙合平面；

(2)盡量排列下頜人工牙于牙槽嵴頂區(qū)；

(3)選擇半解剖式或非解剖式人工牙；

(4)并縮減人工牙頰舌徑；

(5)注意盡可能達(dá)到平衡牙合要求[4]。

1.3.2 改良型方案措施

(1)對(duì)于伴有“刃狀牙槽嵴頂區(qū)”和“纖維狀牙槽嵴頂區(qū)”患者，緩沖下頜牙槽嵴的主承托區(qū)，使之成為“緩沖區(qū)”；

(2)加大“副承托區(qū)”面積，使之發(fā)揮主承托區(qū)功能；

(3)加大“邊緣封閉區(qū)”面積，用以取得良好的邊緣封閉效果；

(4)加厚下頜頰側(cè)基托，用以有效支撐起頰肌輔助固位；

(5)將下頜頰側(cè)基托磨光面作成凸型(而非常規(guī)的凹型)；

(6)延伸下頜舌側(cè)翼緣區(qū)后部深度。

1.4 改良型方案臨床操作要點(diǎn)

(1)首先選取比牙槽嵴寬度大的成品托盤，取初印模。下頜伴纖維牙槽嵴頂?shù)幕颊?，為防止纖維牙槽峭頂區(qū)的變形，要用彈性的模材取印模。寬大的托盤用以有效支撐頰肌。

(2)在翻制出的初模型上，用光固化材料或自凝塑膠制作個(gè)別托盤。注意過分加厚個(gè)別托盤的頰側(cè)區(qū)。磨除個(gè)別托盤邊緣約3mm，用邊緣蠟或烤軟的印膜膏充填該區(qū)域，伴纖維狀牙槽嵴頂?shù)幕颊?，要緩沖托盤的牙槽嵴頂區(qū)以保證對(duì)該區(qū)域更好的緩沖效果，可在該區(qū)托盤上打幾個(gè)孔(圖2、圖3)。

(3)用制作好的個(gè)別托盤取終印模。逐段烤軟印模膏在患者口內(nèi)作肌功能整塑，注意保證印模膏也要有過分的厚度，有效支撐頰粘膜，作到寧可犧牲牙槽嵴高度，也要保證邊緣區(qū)厚度。注意壓迫下頜舌側(cè)翼緣區(qū)后部粘膜，使該區(qū)域的基托有足夠的深度，提供良好固位(圖4)。

(4)灌注終模型:為獲取更大的邊緣封閉區(qū)，若采用圍模灌注時(shí)，需將蠟棍圈置于距頰側(cè)印模邊緣約5mm以上位置。采用一般法灌注模型時(shí)，要留有更大的邊緣封閉區(qū)(圖5)。

(5)確定基托蠟型并完成義齒制作：要將下頜基托磨光面形態(tài)作成凸型、半球型，而非傳統(tǒng)的凹型(圖6)。盡量排列下頜人工后牙于牙槽嵴頂區(qū)，并縮減頰舌徑，使人工牙頜面位于舌側(cè)基托邊緣的頰側(cè)，保證舌肌活動(dòng)不影響下頜義齒固位。

2.結(jié)果

因本項(xiàng)研究中所有患者均有二次以上全口義齒修復(fù)病史，且就診前仍舊戴用原有義齒，故患者對(duì)于新制作的兩副下頜義齒自開始戴入后便可以很快適應(yīng)并能做出較為明確、可信的對(duì)比評(píng)價(jià)。因此本項(xiàng)研究主要采用患者對(duì)比兩副下頜義齒所作的主觀滿意度評(píng)判作為研究的結(jié)果。在分別先后戴用兩副新義齒各一周時(shí)間，并經(jīng)1-2次復(fù)診調(diào)改后，隨訪患者。對(duì)于改良型設(shè)計(jì)、制作方案義齒固位、穩(wěn)定效果定義評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)如下：

滿意：對(duì)比僅采用一般性措施的下頜全口義齒，對(duì)于改良型義齒固位及穩(wěn)定效果的改善感覺滿意。

有改善：改良型義齒固位及穩(wěn)定效果有所改善。

無差別:感覺兩種義齒固位及穩(wěn)定效果無明顯差別。

結(jié)果顯示：81.36%(48例)患者作出“滿意”評(píng)價(jià)，18.64%(11例)認(rèn)為“有改善”，沒有“無差別”病例。

3.討論

3.1 修復(fù)效果評(píng)判特點(diǎn) 對(duì)于全口義齒修復(fù)成功與否的評(píng)判具有客觀和主觀兩方面因素，如患者的心理因素等[5]。盡管主觀滿意度評(píng)判內(nèi)容受許多非技術(shù)因素影響，但患者對(duì)修復(fù)效果的認(rèn)可程度最終仍決定于醫(yī)生與技師的修復(fù)技術(shù)是否完善與到位。尤其是本項(xiàng)研究所涉及的59例患者均有過二次以上全口義齒修復(fù)經(jīng)歷，且在本次修復(fù)前均戴用原有舊義齒，使得對(duì)兩副新義齒修復(fù)效果差別所進(jìn)行的比較與評(píng)判，具有較為明確的基礎(chǔ)與前提[6]。

3.2 本項(xiàng)研究所突出的特色 近年來許多學(xué)者根據(jù)多年研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了“除大氣壓力、吸附力之外，唇、頰、舌肌的肌力也是全口義齒重要的固位原理”的全口義齒修復(fù)的新觀念[7]。本項(xiàng)研究在此新觀念基礎(chǔ)上所作的設(shè)計(jì)方案，著意采取了一些特殊的改良型修復(fù)措施[2,3]。

為恢復(fù)患者有牙頜時(shí)牙槽嵴豐滿程度，加厚了義齒頰側(cè)基托，這完全是因其牙槽嵴吸收過多所致。伴隨極度低平的牙槽嵴頂區(qū)使得頰側(cè)的義齒間隙非常寬大，本項(xiàng)研究中將義齒基托頰側(cè)磨光面特殊設(shè)計(jì)成凸起的形態(tài)，而非傳統(tǒng)概念的凹型?？梢允沽x齒頰側(cè)基托充滿此間隙，取得良好的邊緣封閉效果，且能有效地支撐起頰肌，起到輔助固位作用。

伴隨嚴(yán)重低平的牙槽嵴，可存在相對(duì)大量的纖維狀牙槽嵴頂區(qū)域，這些主承托區(qū)已完全喪失其應(yīng)有功能，在臨床操作中，必須視作緩沖區(qū)處理。(見示意圖 1、2)。

下頜舌側(cè)翼緣區(qū)后緣對(duì)于下頜全口義齒固位有著舉足輕重的作用[8]，本次研究中的嚴(yán)重低平牙槽嵴患者全口義齒修復(fù)中，尤應(yīng)加深此區(qū)域，用以求得良好的固位，而不必過分擔(dān)心產(chǎn)生壓痛。

臨床上符合本次研究所定義的“重度低平牙槽嵴”評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的病例并非很常見，造成統(tǒng)計(jì)樣本數(shù)量偏少——盡管對(duì)許多下頜低平牙槽嵴患者所行全口義齒修復(fù)中也相應(yīng)采用了類似本項(xiàng)研究的方案，并亦取得了良好的修復(fù)效果，但并未統(tǒng)計(jì)在本文中。限于本次研究時(shí)間不是很長，沒能就此類修復(fù)的遠(yuǎn)期效果作出觀察與評(píng)價(jià)，這有待于更長時(shí)期的隨訪觀察。

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