何少武 金鋼 胡先貴 康俊升

·論著·

黃疸前期壺腹周?chē)┑脑\斷和治療

何少武 金鋼 胡先貴 康俊升

目的探討黃疸前期壺腹周?chē)┑呐R床特點(diǎn)，提高早期診斷率和手術(shù)療效。方法回顧性分析1998年1月至2005年12月收治的27例黃疸前期壺腹周?chē)┑呐R床資料。結(jié)果黃疸前期壺腹周?chē)┑呐R床癥狀多為非特異性，主要包括上腹部飽脹不適(92.6%)、上腹部脹痛或隱痛(55.6%)以及不規(guī)則發(fā)熱等(29.6%)。B超、CT、MRCP、ERCP和內(nèi)鏡超聲(EUS)等影像學(xué)檢查有助于早期診斷，其陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率分別為75.6%、85.2%、83.3%、84.6%和88.9%。本組27例患者中，19例行區(qū)域性胰十二指腸切除術(shù)，5例行胰十二指腸切除聯(lián)合血管切除，3例行膽管或膽囊空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，總切除率為88.9%。無(wú)手術(shù)死亡，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%。術(shù)后1、3、5年生存率分別為100%、70.8%、41.7%。結(jié)論壺腹周?chē)┰邳S疸前期有其臨床特點(diǎn)和影像學(xué)異常改變。如能在黃疸前期作出明確診斷,仍然是提高手術(shù)切除率和改善預(yù)后的一個(gè)重要途徑。

腫瘤； 壺腹周?chē)?黃疸； 診斷； 外科手術(shù)

壺腹周?chē)┯捎诮馄什课惶厥?，癥狀隱蔽，早期診斷困難。黃疸是壺腹周?chē)┗颊呔驮\的主要原因，但并不是早期癥狀，大多數(shù)患者在出現(xiàn)黃疸前1～3個(gè)月就有一些非特異性的臨床表現(xiàn)，如何對(duì)這些早期癥狀進(jìn)行分析，并做進(jìn)一步檢查是早期診斷壺腹周?chē)┑年P(guān)鍵。我院自1998年1月至2005年12月共收治黃疸前期壺腹周?chē)?7例，現(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。

臨床資料

一、一般資料

本組27例中，男18例，女9例，年齡38～73歲，平均53歲，病程14 d～3個(gè)月。27例患者中，25例(92.6%)有不同程度的上腹部飽脹不適，尤以進(jìn)食后加重；15例(55.6%)有不同程度的上腹部脹痛或隱痛；并發(fā)或以不規(guī)則發(fā)熱為主要表現(xiàn)者8例(29.6%)，體溫在37.8～39.6℃之間；其他有乏力、食欲不振或體重下降4例(14.8%)；便血1例。

二、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

本組有23例膽紅素檢查在正常范圍，僅4例輕度升高(隱性黃疸)；堿性磷酸酶或轉(zhuǎn)氨酶明顯升高10例；CEA升高3例，CA50、CA19-9或CA125等增高7例。27例患者共行B超檢查33例次,陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率為75.6%(25/33),壺腹周?chē)嘉坏脑\斷率為51.9%(14/27)；CT檢查27例,陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率為85.2%(23/27),壺腹周?chē)嘉坏脑\斷率為70.4%(19/27)。這些陽(yáng)性征象主要包括膽管和(或)胰管不同程度地?cái)U(kuò)張、膽囊腫大、壺腹周?chē)蚋鼓ず髮?shí)質(zhì)不均性包塊等。MR及MRCP檢查6例，5例提示膽胰管擴(kuò)張、膽總管下端截?cái)嗷驂馗共空嘉?，?yáng)性發(fā)現(xiàn)率為83.3%，壺腹周?chē)嘉坏脑\斷率為66.7%(4/6)。ERCP檢查13例，11例發(fā)現(xiàn)乳頭部占位、胰膽管擴(kuò)張、膽總管截?cái)嗟雀淖?，?yáng)性率為84.6%，其中十二指腸乳頭癌的確診率達(dá)100%(7/7)。EUS檢查9例，8例發(fā)現(xiàn)壺腹部或胰頭部低回聲腫塊、腹膜后淋巴結(jié)腫大、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽囊腫大及胰管擴(kuò)張等改變，陽(yáng)性率為88.9%。

結(jié) 果

一、手術(shù)及病理檢查所見(jiàn)

本組患者均接受手術(shù)治療，其中行區(qū)域性胰十二指腸切除術(shù)19例，胰十二指腸切除聯(lián)合SMV-PV局部切除或節(jié)段性切除重建者4例，胰十二指腸切除聯(lián)合SMV局部切除重建、右半結(jié)腸切除1例，膽管或膽囊空腸Roux-en-Y吻合術(shù)3例，總切除率為88.9%。無(wú)手術(shù)死亡。所有患者均經(jīng)病理證實(shí)，其中壺腹癌9例，十二指腸乳頭癌7例，膽總管下段癌5例，胰頭癌6例。本組有7例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽(yáng)性率為25.9%，主要為胃左動(dòng)脈旁(7組)、肝總動(dòng)脈旁(8組)、腹腔動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)(9組)、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)(12組)、胰頭后及胰頭前淋巴結(jié)(13、17組)、腸系膜根部及結(jié)腸中動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(14、15組)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(16組)。術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，胃排空障礙1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%。

二、隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪。隨訪至2009年12月。3例腫瘤未切除患者為胰頭癌2例，膽總管下段癌1例，其中1例胰頭癌患者術(shù)后予吉西他濱化療，另2例未行特殊治療,分別于術(shù)后9個(gè)月、11個(gè)月及15個(gè)月病死；24例腫瘤切除患者，病死14例，其中包括5例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，分別死于肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)或腹腔廣泛轉(zhuǎn)移等；10例健在，其中最長(zhǎng)1例術(shù)后無(wú)瘤生存已有137個(gè)月，另有2例分別為112個(gè)月、106個(gè)月，目前仍在隨訪中。本組24例腫瘤切除患者的1、3、5年生存率分別為100%、70.8%、41.7%(圖1)。

圖1 生存率曲線圖

討 論

壺腹周?chē)┦侵竵?lái)源于十二指腸乳頭2 cm范圍內(nèi)的腫瘤，包括壺腹癌、十二指腸乳頭癌、膽總管下段癌和胰頭癌。由于壺腹周?chē)┑慕馄始安±砩飳W(xué)特性，在腫瘤生長(zhǎng)的初始階段，對(duì)膽胰管的影響只是壓迫或占據(jù)部分管腔而并未造成完全阻塞，臨床上可不表現(xiàn)為黃疸，但此時(shí)膽胰管已有不同程度受阻而引起壓力升高、代償性擴(kuò)張等改變，從而表現(xiàn)為黃疸前驅(qū)癥狀[1-2]：如上腹飽脹不適、脹痛、納差、厭油、消瘦等。部分患者膽道感染，可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱等癥狀。進(jìn)食后胰膽管壓力進(jìn)一步升高，上腹飽脹不適、脹痛等癥狀更加明顯。十二指腸乳頭癌患者由于乳頭糜爛出血，還可表現(xiàn)為黑便或大便潛血陽(yáng)性等。本組92.6%的患者有不同程度的上腹部飽脹不適，尤以進(jìn)食后加重；55.6%的患者有不同程度的上腹部脹痛或隱痛；合并或以不規(guī)則發(fā)熱為主要表現(xiàn)者占29.6%。可見(jiàn)，黃疸前期壺腹周?chē)┑脑缙诎Y狀主要表現(xiàn)為上腹部疼痛或發(fā)熱，或是兩種癥狀同時(shí)存在。因此，如何認(rèn)識(shí)此病的預(yù)警癥狀及其病理生理基礎(chǔ)，是壺腹周?chē)┇@得早期診斷的關(guān)鍵。我們認(rèn)為，對(duì)于年齡在40歲以上的患者，一旦出現(xiàn)上述黃疸前驅(qū)癥狀，應(yīng)進(jìn)一步行實(shí)驗(yàn)室和B超等檢查；對(duì)有膽囊腫大、胰膽管擴(kuò)張而又排除膽道結(jié)石或感染者，應(yīng)高度懷疑壺腹周?chē)┛赡?，并進(jìn)一步檢查直至確診；對(duì)仍有可疑者應(yīng)反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察。本組有一例可疑胰膽管擴(kuò)張患者，經(jīng)3個(gè)月動(dòng)態(tài)觀察才獲確診。

影像學(xué)檢查對(duì)提高黃疸前期壺腹周?chē)┑脑\斷率是非常重要的。超聲檢查無(wú)創(chuàng)傷、簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉，是檢查的首選；另外，對(duì)于超聲檢查提示的可疑部位可以指導(dǎo)CT進(jìn)行詳細(xì)掃描，以免遺漏較小的病灶。本組27例患者共行彩超檢查33例次,陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率為75.6%,壺腹周?chē)嘉坏脑\斷率為51.9%。近年來(lái)開(kāi)展的EUS檢查能直觀地顯示病灶的形態(tài)、大小、境界、內(nèi)部回聲和周?chē)艿慕馄赎P(guān)系，大大改善超聲檢查對(duì)壺腹周?chē)┑男g(shù)前診斷水平。有文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，EUS對(duì)壺腹周?chē)┑脑\斷和腫瘤分期的準(zhǔn)確性普遍優(yōu)于其他影像檢查。本組資料EUS對(duì)壺腹周?chē)嘉坏脑\斷率為88.9%，也證實(shí)了這一點(diǎn)。但由于其設(shè)備技術(shù)要求高、價(jià)格昂貴等因素，普及應(yīng)用受到限制。CT、MR及MRCP檢查對(duì)壺腹周?chē)┰\斷的陽(yáng)性率相當(dāng)，均優(yōu)于B超，但MRCP能顯示膽道全貌及胰管，故對(duì)膽道梗阻的判斷更為直觀，不過(guò)MRCP對(duì)梗阻性質(zhì)的判斷有一定的局限性[5]。ERCP雖是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，并有誘發(fā)胰腺炎的可能，但ERCP可清晰、直觀地反映出膽胰管影像，對(duì)診斷胰頭癌、壺腹癌、膽管癌等提供較為準(zhǔn)確的依據(jù)[6]。尤其是當(dāng)超聲、CT檢查壺腹周?chē)[塊不明顯而又高度懷疑低位梗阻時(shí)，宜采用ERCP檢查。本組ERCP檢查對(duì)十二指腸乳頭癌的確診率達(dá)100%。

胰十二指腸切除術(shù)是壺腹周?chē)┲饕闹委煼椒?也是唯一有可能治愈的手段。壺腹周?chē)┠芊袂谐Q于腫瘤局部浸潤(rùn)程度和有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組腫瘤總切除率為88.9%，明顯高于一般壺腹周?chē)┑氖中g(shù)切除率[7-8]。這可能與黃疸前期壺腹周?chē)┑牟〕桃缬邳S疸期、局部浸潤(rùn)程度局限有關(guān)。邵永孚等[8]對(duì)631例壺腹周?chē)┑呐R床病理研究中也揭示了病程與腫瘤局部浸潤(rùn)程度的關(guān)聯(lián)性。當(dāng)然，黃疸前期壺腹周?chē)┎⒎蔷鶎僭缙?，因是否早期出現(xiàn)黃疸還與腫瘤發(fā)生部位有關(guān)。膽總管下段癌和壺腹癌較早出現(xiàn)黃疸，胰頭癌和十二指腸乳頭癌出現(xiàn)黃疸則相對(duì)較晚。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移是影響壺腹周?chē)└涡g(shù)后預(yù)后的主要因素之一。有淋巴結(jié)侵犯的壺腹部癌5年整體存活率為0～41%，而無(wú)淋巴結(jié)侵犯的壺腹部癌則為67%～81%[9]。更有作者認(rèn)為,淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移對(duì)壺腹癌的預(yù)后意義更大。有淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移的病例根治術(shù)后更容易出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，與術(shù)后存活率呈負(fù)相關(guān)[10]。本組25.9%患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，表明黃疸前期壺腹周?chē)┤杂休^高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和行區(qū)域性胰十二指腸切除術(shù)的必要性。區(qū)域性淋巴結(jié)清掃使已經(jīng)有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)切除成為可能，從而減少了潛在的局部復(fù)發(fā)、腹腔轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)性。張怡杰等[11]報(bào)道，區(qū)域性淋巴結(jié)清掃對(duì)提高胰頭癌患者的遠(yuǎn)期生存率有明顯的益處。本組患者的3年和5年生存率分別為70.8%、41.7%，有些患者甚至獲得了長(zhǎng)期無(wú)瘤生存，也證明了這點(diǎn)。

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2010-04-26)

(本文編輯：屠振興)

Diagnosisandtreatmentoftheperiampullarycarcinomainthepre-jaundicestage

HEShao-wu,JINGang,HUXian-gui,KANGJun-sheng.

DepartmentofGeneralSurgery,No.88HospitalofPLA,Taian271000,China

HEShao-wu,Email:hsw66@sohu.com

ObjectiveTo explore the clinical characteristics of periampullary carcinoma in the prejaundice stage and improve early diagnosis rate and operative effects.MethodsClinical data of 27 cases with periampullary carcinoma in the prejaundice stage in our institute during the period of Jan 1998 to Dec 2005 were analyzed retrospectively.ResultsThe clinical symptom was mostly nonspecific, mainly included abdominal discomfort (92.6%), abdominal pain (55.6%), and irregular fever (29.6%). The positive diagnosis rate with US, CT, MRCP, ERCP and EUS was 75.6%, 85.2%, 83.3%, 84.6%, and 88.9%, respectively, and they were helpful for early diagnosis. Among these 27 patients, 19 cases

regional pancreaticoduodenectomy, and 5 cases received pancreaticoduodenectomy in combination with vessel resection, 3 cases received bile duct or gallbladder jejunal Roux-en-Y anastomosis, the overall resection rate was 88.9% with no operative mortality, and the post-operation complication rate was 7.4%.The 1, 3, and 5 year survival rates were 100%, 70.8% and 41.7%, respectively.ConclusionsThe periampullary carcinoma in the prejaundice stage has its own clinical characteristics and abnormal image changes. If the diagnosis can be confirmed in the prejaundice stage, it is still an important method to improve the resection rate and prognosis.

Neoplasms; Periampullary carcinoma; Jaundice; Biliary tract dilation; Diagnosis

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.006

271000 山東泰安，解放軍88醫(yī)院普外科(何少武、康俊升)；第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院普外三科(金鋼、胡先貴)

何少武，Email:hsw66@sohu.com