黃宏春 王秀敏 黃佩杰

谷氨酰胺對重癥急性胰腺炎患者腸黏膜屏障功能的影響

黃宏春 王秀敏 黃佩杰

腸黏膜屏障功能破壞、腸源性細菌易位在重癥急性胰腺炎(SAP)的胰腺壞死組織繼發(fā)感染中起主導作用[1]。因此防治腸道屏障功能障礙是SAP治療中的重要環(huán)節(jié)。本文觀察谷氨酰胺(glutamine, Gln)對SAP患者腸黏膜屏障功能的影響，探討其臨床應用價值。

一、材料和方法

1．研究對象：46例SAP患者均為2008年1月至2009年8月住院的患者，男33例，女13例，年齡21～77歲，平均(56±14)歲。診斷均符合中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組制定的標準[2]。應用臨床隨機對照試驗(randomized control trial, RCT)方法，將46例SAP患者隨機分為Gln組(22例)和SAP對照組(24例)。兩組患者的年齡、性別、Ranson評分等均無顯著差異。對照組主要治療措施包括禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、抑制胰酶分泌、維持水電解質(zhì)平衡、處理并發(fā)癥、必要時行外科手術(shù)治療。 Gln治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予Gln[力太，每100 ml含N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20 g，華瑞制藥有限公司]20 g/d，療程7 d。患者病死則自動退出觀察。同時以25例本院健康職工作為正常對照組。

2．腸黏膜屏障功能檢測：采用高壓液相色譜儀(日本島津公司，LC-6A，RID-6A)檢測口服糖分子探針乳果糖、甘露醇后尿液排泄率比值(LAC/MAN)，評估患者腸黏膜通透性。受試者于住院次日、1周后晨起排空尿液后空腹經(jīng)胃腸減壓管注入實驗糖溶液(100 ml雙蒸水,5 g甘露醇,10 g乳果糖)，收集6 h尿液，計總量。取10 ml加少量防腐劑(硫柳汞0.2 mg/ml)置于離心管中封口，-85℃保存待測。采用高壓液相色譜-示差法測定尿液中乳果糖(LAC)、甘露醇(MAN)含量[3]。

二、結(jié)果

1．SAP患者尿液LAC、MAN及LAC/MAN的變化：正常對照組尿液LAC、MAN含量及LAC/MAN分別為(0.18±0.01)%、(8.37±0.70)%和0.022±0.003；SAP組患者分別為(0.72±0.04)%、(7.41±0.44)%和0.101±0.005，SAP患者的LAC含量及LAC/MAN均顯著高于正常對照組(t=64.281和186.235，P值均<0.001)。

2．治療前后SAP患者尿液LAC、MAN及LAC/MAN的變化：治療觀察期間，SAP對照組有2例病死，Gln組有1例病死，共3例退出觀察。治療1周后Gln組和SAP對照組尿液LAC濃度及LAC/MAN均較治療前顯著下降(P值均<0.01)；Gln組又較SAP對照組下降明顯(P值均﹤0.001)。MAN濃度在治療前后均無顯著性差異(表1 )。

討論完整的腸黏膜屏障功能包括腸道正常菌群對潛在致病菌的定植抗力、完整的腸黏膜機械屏障功能、局部免疫防御機制以及化學屏障(腸-肝軸)[4]。腸黏膜屏障功能受損的機制尚未明確，但可通過檢測某些物質(zhì)的腸黏膜通透率準確反映腸黏膜功能狀態(tài)[3]。

現(xiàn)已證實，SAP時存在腸黏膜屏障功能障礙。它一方面可以直接導致腸道細菌易位至壞死胰腺組織繼發(fā)胰腺感染；另一方面導致腸源性內(nèi)毒素血癥，誘發(fā)并加重全身炎癥反應綜合征(SIRS)和多臟器功能衰竭(MODS)[5-6]。因此預防和治療腸道屏障功能障礙對于治療SAP，改善患者的預后至關(guān)重要。

指標組別例數(shù)治療前治療后LAC(%)Gln組210.74±0.040.43±0.04abSAP對照組220.73±0.050.59±0.05aMAN(%)Gln組217.36±0.517.32±0.53SAP對照組227.38±0.867.81±0.81LAC/MANGln組210.099±0.0050.056±0.006abSAP對照組220.098±0.0070.082±0.004a

注：與治療前比較，aP<0.01;與SAP對照組比較，bP<0.01

Gln是胃腸道上皮細胞、淋巴細胞和巨噬細胞重要的代謝燃料,是維持腸道黏膜代謝、結(jié)構(gòu)及功能的必需營養(yǎng)成分。Gln是合成核苷酸及氨基己糖的主要前體[7]，能夠促進核苷酸合成,保護上皮細胞免受內(nèi)毒素或氧化損傷,同時也能促進應激后熱休克蛋白的表達。Gln來源主要依靠外源性補充。在疾病應激狀態(tài)下，機體Gln顯著缺乏，更應該外源性補充。

本文結(jié)果顯示，給予Gln后可顯著減輕腸道黏膜通透性，改善腸道黏膜屏障功能，有助于防治SAP患者感染和并發(fā)癥發(fā)生、加重，可以考慮在臨床上應用。

[1] 程禮,王興鵬,汪佩文,等.保護腸屏障功能對重癥急性胰腺炎患者預后的影響.胃腸病學,2005,10:24-26.

[2] 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學,2004,4:35-38.

[3] Miki K，Butler R，Moore D,et al.Rapid and simultaneous quantification of rhamnose mannitol and lactulose in urine by HPLC for estimating intestinal permeability in pediatric practice.Clin Chem,1996,42:71-75.

[4] 武金寶,王繼德,張亞歷.腸粘膜屏障研究進展.世界華人消化雜志,2003,11:619-623.

[5] 王興鵬,龔自華.急性胰腺炎的發(fā)病機制新概念∥王興鵬.現(xiàn)代胃腸病學.上海:上?？茖W技術(shù)文獻出版社,2001,90-108.

[6] 王興鵬.急性胰腺炎實驗與臨床研究現(xiàn)狀∥袁耀宗,王興鵬.胰腺病學新進展與新技術(shù).上海:上海科學技術(shù)文獻出版社,2001,106-127.

[7] Kelly D,Wischmeryer PE.Role of L-glutamine in critical illness:new insights.Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2003,6:217-222.

2010-02-09)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.022

455000 河南安陽，河南省安陽市人民醫(yī)院消化內(nèi)科