黃宏春 王秀敏 黃佩杰

谷氨酰胺對(duì)重癥急性胰腺炎患者腸黏膜屏障功能的影響

黃宏春 王秀敏 黃佩杰

腸黏膜屏障功能破壞、腸源性細(xì)菌易位在重癥急性胰腺炎(SAP)的胰腺壞死組織繼發(fā)感染中起主導(dǎo)作用[1]。因此防治腸道屏障功能障礙是SAP治療中的重要環(huán)節(jié)。本文觀察谷氨酰胺(glutamine, Gln)對(duì)SAP患者腸黏膜屏障功能的影響，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

一、材料和方法

1．研究對(duì)象：46例SAP患者均為2008年1月至2009年8月住院的患者，男33例，女13例，年齡21～77歲，平均(56±14)歲。診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。應(yīng)用臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized control trial, RCT)方法，將46例SAP患者隨機(jī)分為Gln組(22例)和SAP對(duì)照組(24例)。兩組患者的年齡、性別、Ranson評(píng)分等均無顯著差異。對(duì)照組主要治療措施包括禁食、持續(xù)胃腸減壓、抗感染、抑制胰酶分泌、維持水電解質(zhì)平衡、處理并發(fā)癥、必要時(shí)行外科手術(shù)治療。 Gln治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予Gln[力太，每100 ml含N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20 g，華瑞制藥有限公司]20 g/d，療程7 d。患者病死則自動(dòng)退出觀察。同時(shí)以25例本院健康職工作為正常對(duì)照組。

2．腸黏膜屏障功能檢測(cè)：采用高壓液相色譜儀(日本島津公司，LC-6A，RID-6A)檢測(cè)口服糖分子探針乳果糖、甘露醇后尿液排泄率比值(LAC/MAN)，評(píng)估患者腸黏膜通透性。受試者于住院次日、1周后晨起排空尿液后空腹經(jīng)胃腸減壓管注入實(shí)驗(yàn)糖溶液(100 ml雙蒸水,5 g甘露醇,10 g乳果糖)，收集6 h尿液，計(jì)總量。取10 ml加少量防腐劑(硫柳汞0.2 mg/ml)置于離心管中封口，-85℃保存待測(cè)。采用高壓液相色譜-示差法測(cè)定尿液中乳果糖(LAC)、甘露醇(MAN)含量[3]。

二、結(jié)果

1．SAP患者尿液LAC、MAN及LAC/MAN的變化：正常對(duì)照組尿液LAC、MAN含量及LAC/MAN分別為(0.18±0.01)%、(8.37±0.70)%和0.022±0.003；SAP組患者分別為(0.72±0.04)%、(7.41±0.44)%和0.101±0.005，SAP患者的LAC含量及LAC/MAN均顯著高于正常對(duì)照組(t=64.281和186.235，P值均<0.001)。

2．治療前后SAP患者尿液LAC、MAN及LAC/MAN的變化：治療觀察期間，SAP對(duì)照組有2例病死，Gln組有1例病死，共3例退出觀察。治療1周后Gln組和SAP對(duì)照組尿液LAC濃度及LAC/MAN均較治療前顯著下降(P值均<0.01)；Gln組又較SAP對(duì)照組下降明顯(P值均﹤0.001)。MAN濃度在治療前后均無顯著性差異(表1 )。

討論完整的腸黏膜屏障功能包括腸道正常菌群對(duì)潛在致病菌的定植抗力、完整的腸黏膜機(jī)械屏障功能、局部免疫防御機(jī)制以及化學(xué)屏障(腸-肝軸)[4]。腸黏膜屏障功能受損的機(jī)制尚未明確，但可通過檢測(cè)某些物質(zhì)的腸黏膜通透率準(zhǔn)確反映腸黏膜功能狀態(tài)[3]。

現(xiàn)已證實(shí)，SAP時(shí)存在腸黏膜屏障功能障礙。它一方面可以直接導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位至壞死胰腺組織繼發(fā)胰腺感染；另一方面導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥，誘發(fā)并加重全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多臟器功能衰竭(MODS)[5-6]。因此預(yù)防和治療腸道屏障功能障礙對(duì)于治療SAP，改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。

指標(biāo)組別例數(shù)治療前治療后LAC(%)Gln組210.74±0.040.43±0.04abSAP對(duì)照組220.73±0.050.59±0.05aMAN(%)Gln組217.36±0.517.32±0.53SAP對(duì)照組227.38±0.867.81±0.81LAC/MANGln組210.099±0.0050.056±0.006abSAP對(duì)照組220.098±0.0070.082±0.004a

注：與治療前比較，aP<0.01;與SAP對(duì)照組比較，bP<0.01

Gln是胃腸道上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞重要的代謝燃料,是維持腸道黏膜代謝、結(jié)構(gòu)及功能的必需營養(yǎng)成分。Gln是合成核苷酸及氨基己糖的主要前體[7]，能夠促進(jìn)核苷酸合成,保護(hù)上皮細(xì)胞免受內(nèi)毒素或氧化損傷,同時(shí)也能促進(jìn)應(yīng)激后熱休克蛋白的表達(dá)。Gln來源主要依靠外源性補(bǔ)充。在疾病應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體Gln顯著缺乏，更應(yīng)該外源性補(bǔ)充。

本文結(jié)果顯示，給予Gln后可顯著減輕腸道黏膜通透性，改善腸道黏膜屏障功能，有助于防治SAP患者感染和并發(fā)癥發(fā)生、加重，可以考慮在臨床上應(yīng)用。

[1] 程禮,王興鵬,汪佩文,等.保護(hù)腸屏障功能對(duì)重癥急性胰腺炎患者預(yù)后的影響.胃腸病學(xué),2005,10:24-26.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學(xué),2004,4:35-38.

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[5] 王興鵬,龔自華.急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制新概念∥王興鵬.現(xiàn)代胃腸病學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001,90-108.

[6] 王興鵬.急性胰腺炎實(shí)驗(yàn)與臨床研究現(xiàn)狀∥袁耀宗,王興鵬.胰腺病學(xué)新進(jìn)展與新技術(shù).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001,106-127.

[7] Kelly D,Wischmeryer PE.Role of L-glutamine in critical illness:new insights.Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2003,6:217-222.

2010-02-09)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.06.022

455000 河南安陽，河南省安陽市人民醫(yī)院消化內(nèi)科