黃玉蓉,李玉肖

破傷風(fēng)是常與創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染,是一種嚴(yán)重的疾病,但是可以預(yù)防[1]。破傷風(fēng)抗毒素(TAT)是破傷風(fēng)類毒素免疫馬的血漿經(jīng)胃酶消化后用鹽析法制得的液體或凍干抗毒素球蛋白制劑,用于治療和預(yù)防破傷風(fēng)。然而,對(duì)于人體而言,TA T是一種異性蛋白質(zhì),具有抗原性,人體注射后很容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),發(fā)生率為5%～30%,輕者皮疹,重者休克,在使用過(guò)程中有致命的危險(xiǎn)性,致死率1/10萬(wàn)[2]。如何保證TAT的安全注射,盡可能減輕TAT過(guò)敏反應(yīng)給病人帶來(lái)的危害,現(xiàn)分析了2005年—2009年TAT注射相關(guān)資料,并提出管理對(duì)策?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料分析

綜合2005年—2009年注射破傷風(fēng)抗毒素引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的文獻(xiàn)[3-21]:病例總數(shù)152例,年齡:7個(gè)月至68歲。搶救成功病例總數(shù)151例,其中 1例病人發(fā)生過(guò)敏反應(yīng) 2次(間隔 20 d)。搶救失敗死亡1例,焦玲[4]報(bào)道,1例病人TAT皮試后20 min觀察結(jié)果,局部皮丘無(wú)紅腫,硬結(jié)為1 cm,紅暈2 cm,無(wú)偽足、無(wú)癢感,確定為陰性,將余液0.9 mL作肌肉注射,5 min后病人出現(xiàn)全身反應(yīng),氣促、發(fā)紺,繼之出現(xiàn)呼吸困難,面色蒼白,意識(shí)喪失,抽搐及全身蕁麻疹,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

1.1 注射TAT不同時(shí)間發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)情況(見(jiàn)表1)

表1 注射T AT不同時(shí)間發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)情況(n=152)例

1.2 151例搶救成功病人TAT過(guò)敏反應(yīng)癥狀分析 發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)中,過(guò)敏性休克最嚴(yán)重,有12例,占7.89%;頭痛頭昏胸悶氣急等癥狀發(fā)生率最高,有114例,占75.00%;皮膚過(guò)敏癥狀40例,占26.30%,且持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng),趙清玉[18]報(bào)道 1例病人治療3 d后過(guò)敏癥狀消失,7 d后再發(fā),出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)大、面部水腫、惡心嘔吐、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀,全身皮膚瘙癢,出現(xiàn)大片蕁麻疹,治療3周后痊愈。

1.3 151例搶救成功病人TAT皮試陽(yáng)性結(jié)果與發(fā)生過(guò)敏性休克相關(guān)性分析 發(fā)生過(guò)敏性休克病人的皮試結(jié)果:9例為皮丘直徑>1.5 cm,周圍紅暈約4 cm;2例為直徑>2 cm,周圍紅暈約5 cm;有的伴有硬結(jié)、皮丘紅腫或多個(gè)偽足,有癢感。1例皮丘直徑>1 cm,紅暈>2 cm,無(wú)硬結(jié)與偽足。

1.4 151例搶救成功病人應(yīng)用搶救措施與藥物 根據(jù)病人癥狀的不同,醫(yī)護(hù)人員迅速給予相應(yīng)的對(duì)癥處理措施,給氧;抗過(guò)敏性休克:腎上腺素皮下注射;抗過(guò)敏藥物:地塞米松靜脈推注、加莫菲氏管或滴注,氫化可的松靜脈滴注,地塞米松肌肉注射,葡萄糖酸鈣靜脈推注或靜脈滴注,維生素C靜脈滴注;抗組織胺藥的應(yīng)用:異丙嗪肌肉注射、苯海拉明肌肉注射、氯雷他定糖漿口服、口服賽庚啶、開(kāi)瑞坦,口服西替利嗪、潑尼松;靜脈推注50%葡萄糖液40 mL,平臥,保暖,頭腳抬高30°,針刺人中穴等;糾正酸中毒,擴(kuò)容,開(kāi)放靜脈通道,靜脈輸入706羧甲淀粉等。

1.5 搶救效果 152例中除1例搶救無(wú)效死亡外,其余151例均搶救成功,治療痊愈。過(guò)敏癥狀最快緩解時(shí)間為3 min,過(guò)敏癥狀最快全部消除時(shí)間為10 min;過(guò)敏反應(yīng)最慢緩解時(shí)間為5 h,最長(zhǎng)痊愈時(shí)間為24 d。皮膚、消化系統(tǒng)等血清病型反應(yīng)可持續(xù)至3周以上,好轉(zhuǎn)后有再發(fā)可能。

2 TAT過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)制與癥狀

2.1 TAT對(duì)人體具有雙重作用 向病人提供該血清中抗破傷風(fēng)痙攣毒素的抗體,以對(duì)抗破傷風(fēng)的外毒素;破傷風(fēng)抗毒素是動(dòng)物血清制品,含有抗原性的特異性抗體,能刺激機(jī)體產(chǎn)生動(dòng)物血清蛋白的抗體,從而造成Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。破傷風(fēng)抗毒血清再次進(jìn)入處于致敏狀態(tài)的機(jī)體,可通過(guò)與致敏肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞細(xì)胞表面緊密相鄰的特異性IgE橋聯(lián)結(jié)合,致使致敏的細(xì)胞脫顆粒、釋放組胺、白三烯、激肽和嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子等一系列生物活性介質(zhì),并作用于效應(yīng)器官和組織,產(chǎn)生一系列臨床癥狀。

2.2 TAT過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn) 血清病:主要癥狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部浮腫,注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫,對(duì)血清病應(yīng)對(duì)癥治療,可使用鈣劑和抗組織胺類藥物,一般數(shù)日至數(shù)十日即可痊愈;過(guò)敏性休克:可在注射中或注射后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)突然發(fā)生。病人突然表現(xiàn)沉郁或煩躁、面色蒼白或潮紅、胸悶或氣喘、出冷汗,血壓下降,重癥病人意識(shí)昏迷虛脫,如不及時(shí)搶救可能迅速死亡,輕者注射腎上腺素即可緩解,重者需要輸液輸氧,使用升壓藥維持血壓,并使用抗過(guò)敏藥物及腎上腺皮質(zhì)激素等進(jìn)行搶救。

3 TAT安全注射管理對(duì)策

3.1 詢問(wèn)過(guò)敏史與飲酒史,加強(qiáng)溝通和健康教育,做好知情同意工作 唐利群等[15]報(bào)道,1例病人發(fā)生TAT過(guò)敏反應(yīng)2次;第1次TAT脫敏注射后發(fā)生皮膚過(guò)敏反應(yīng),對(duì)癥治療后40 min痊愈;間隔20 d后,第2次行TAT脫敏,注射第1針注射后10 min發(fā)生過(guò)敏性休克,住院1周后痊愈出院。馮莉[22]報(bào)道,飲酒后1 h、3 h、5 h內(nèi) TAT皮試陽(yáng)性率分別為 98.5%、75.3%、33.3%,且大量飲酒后的病人,機(jī)體處于高敏狀態(tài),易于導(dǎo)致過(guò)敏,建議飲酒病人7 h后進(jìn)行TAT皮試,避免假陽(yáng)性。秦振書(shū)等[6]報(bào)道,TAT過(guò)敏試驗(yàn)時(shí)致過(guò)敏性休克2例;李頌梅[20]認(rèn)為,脫敏注射TAT過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為20%。焦玲[4]報(bào)道,1例病人TAT皮試陰性注射后5 min發(fā)生過(guò)敏性休克搶救無(wú)效死亡。本文統(tǒng)計(jì)資料說(shuō)明,TAT注射全程及2周內(nèi)均有可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

以上文獻(xiàn)報(bào)道充分說(shuō)明,TAT注射時(shí)存在較大風(fēng)險(xiǎn)。若處理不當(dāng)可能造成病人生命危險(xiǎn)與醫(yī)患糾紛。因此,在注射前必須對(duì)病人進(jìn)行知情同意與健康教育,以增加病人配合度。注射前必須詢問(wèn)病人有無(wú)飲酒史與過(guò)敏史,若大量飲酒,受傷時(shí)間未超過(guò)15 h,建議7 h后注射TAT;若病人有TAT注射過(guò)敏史,建議改用TA T免疫球蛋白?？蓞⒖寂搜嗟萚23]設(shè)計(jì)制作的TAT注射告知書(shū),說(shuō)明TAT注射的重要性、不可替代性、危險(xiǎn)性、減少危險(xiǎn)方法、脫敏注射方法等,護(hù)士告知病人后,請(qǐng)病人簽字;加強(qiáng)了護(hù)患雙方的溝通交流,減少了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)患糾紛。在TA T注射期間,病人外出發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)易錯(cuò)失最佳搶救時(shí)機(jī)。因此,將TAT注射的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)做成健康教育處方發(fā)放給病人,便于病人在注射時(shí)閱讀,強(qiáng)化病人的安全意識(shí),避免病人在注射期間外出及飲酒等不當(dāng)行為發(fā)生,當(dāng)病人發(fā)生遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)時(shí)能及時(shí)到醫(yī)院就診,保證病人安全。TA T脫敏治療后,必須重點(diǎn)觀察30 min,特別是門診病人。

3.2 TAT皮試液配制、注射方法與皮試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn) 目前TAT制劑常不足1 mL,為保證皮試液配制準(zhǔn)確,可采用1 mL注射器緩慢抽吸原液(不存在任何氣泡)加生理鹽水至1 mL,推回0.9 mL到安瓿瓶?jī)?nèi),留0.1 mL再加生理鹽水至1 mL即成所需皮試液0.1 mL含15 IU標(biāo)準(zhǔn)劑量。按現(xiàn)行教科書(shū)規(guī)定用TAT 0.1 mL含15 IU做TAT皮試。在前臂腕橫紋上三橫指處與腕橫紋平行進(jìn)針做皮內(nèi)注射[24],機(jī)械損傷小,注射藥物無(wú)阻力,可減輕疼痛,減少假陽(yáng)性發(fā)生。許穎等[25]建議采用“延時(shí)觀察法”,觀察時(shí)間可由20 min改為30 min,以減少假陽(yáng)性的發(fā)生。秦振書(shū)等[6]采用延時(shí)觀察法,皮試后30 min病人出現(xiàn)了過(guò)敏性休克;30 min觀察時(shí)間既利于排除假陽(yáng)性病人,又利于減輕過(guò)敏反應(yīng)的程度,是個(gè)臨床適用的合理觀察TA T皮試時(shí)間。按護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教科書(shū)標(biāo)準(zhǔn)[26]判斷皮試結(jié)果,陰性:局部無(wú)紅腫,皮丘不超過(guò) 1.0 cm;陽(yáng)性:局部反應(yīng)為紅腫、硬結(jié)>1.5 cm,紅暈超過(guò)4.0 cm,有時(shí)出現(xiàn)偽足、癢感,全身過(guò)敏反應(yīng)、血清病型反應(yīng)。

有文獻(xiàn)報(bào)道,注射TAT不需要做皮試,這對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)者來(lái)說(shuō)是非常不安全的,也不符合免疫學(xué)理論基礎(chǔ)。鄭昌煉[27]建議將皮試液改為0.1 mL含7.5 IU,擴(kuò)大TAT皮試陰性標(biāo)準(zhǔn),更改TA T陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)等以減少破傷風(fēng)陽(yáng)性率,減輕病人脫敏注射的痛苦。楊海芳等[28,29]建議,將TAT皮試陰性標(biāo)準(zhǔn)改為:皮丘直徑<2 cm,紅暈直徑<4 cm,局部無(wú)癢感和全身反應(yīng);試行效果較好。陳孟青等[19]報(bào)道,1例病人 TAT皮試皮丘直徑>1 cm,紅暈>2 cm,無(wú)硬結(jié)與偽足;按常規(guī)行脫敏注射,間隔時(shí)間為20 min;注射第3針后8 min,出現(xiàn)頭昏、胸悶,給予對(duì)癥處理后30 min癥狀消失;4 h后遵醫(yī)囑行第4次脫敏注射后5 min,病人出現(xiàn)過(guò)敏性休克,經(jīng)急救1 h過(guò)敏癥狀全部消失。此皮試結(jié)果按若一次注射后,觀察30 min病人極有可能在院外發(fā)生過(guò)敏性休克,出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。在病人維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)的形勢(shì)下,推行有風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的創(chuàng)新性護(hù)理措施時(shí),要慎行。

3.3 備好急救設(shè)施與藥物,強(qiáng)化TAT注射的應(yīng)急處理 臨床資料與本文統(tǒng)計(jì)資料顯示,TAT注射過(guò)程中或注射后均可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),危及病人生命。因此注射TAT的醫(yī)療場(chǎng)所必須配備充足的人力資源,至少1名醫(yī)生,1名護(hù)士;醫(yī)護(hù)人員要有高度責(zé)任心并熟練掌握TAT過(guò)敏反應(yīng)的相關(guān)知識(shí)與急救技能;配備基本的急救器材與藥品,如給氧設(shè)施,急救注射用藥:如腎上腺素及腎上腺皮質(zhì)激素(例地塞米松)、10%葡萄糖酸鈣,異丙嗪、多巴胺、生理鹽水、葡萄糖等,以保證當(dāng)病人發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)時(shí)能在第一時(shí)間內(nèi)給予準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的救治。

3.4 改進(jìn)TAT脫敏注射的方法,必要時(shí)用破傷風(fēng)免疫球蛋白替代 TAT TAT脫敏注射的時(shí)間,有的采用間隔 15 min,有的采用間隔20 min。段麗玲[13]報(bào)道,1例病人行脫敏注射第1針后,間隔15 min時(shí)注射第2針,2 min后病人發(fā)生過(guò)敏性休克,經(jīng)搶救5 h后全部過(guò)敏癥狀消失。上述報(bào)道提示,間隔20 min脫敏注射TAT更安全。

TAT脫敏注射方法,按教科書(shū)規(guī)定結(jié)合臨床實(shí)際情況常規(guī)是抽原液(原液不足1.0 mL的用生理鹽水稀釋至1.0 mL)0.1 mL、0.2 mL、0.3 mL及余量各加生理鹽水 1 mL行肌肉注射。臨床實(shí)際工作中存在問(wèn)題:對(duì)原液的保存和置放存在污染的可能;每次稀釋增加了工作量;如果同時(shí)有幾個(gè)外傷病人需要同時(shí)脫敏注射TAT,有增加差錯(cuò)發(fā)生的可能;此外,1.0 mL注射器抽吸精確但針頭太短不適于肌肉注射,2.0 mL、5.0 mL注射器抽吸精確度低于1.0 mL注射器。孫連兒[30]報(bào)道,用5.0 mL注射器一次性將原液稀釋至5 mL,分4次分別注射0.5 mL、1 mL、1.5 mL、2.0 mL;每次注射后更換針頭,脫敏注射法注射530例,未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng);此方法在實(shí)際操作時(shí)比常規(guī)操作節(jié)省了時(shí)間和工作強(qiáng)度,而且符合一份無(wú)菌物品只供一人使用的無(wú)菌操作原則,本人應(yīng)用此方法行TAT脫敏注射多年感覺(jué)良好,值得臨床推廣應(yīng)用。

楊海芳[28]認(rèn)為,嬰幼兒,強(qiáng)陽(yáng)性病人禁用破傷風(fēng)抗毒素,改用破傷風(fēng)免疫球蛋白。強(qiáng)陽(yáng)性病人:皮丘過(guò)大或雖不超過(guò)2 cm,但質(zhì)地硬,中央發(fā)白,有偽足和癢感,有時(shí)伴有蕁麻疹,呼吸困難等全身反應(yīng)。趙秀玲等[11]認(rèn)為,嬰幼兒(0歲～6歲)由于免疫系統(tǒng)發(fā)育未完善,機(jī)體對(duì)變態(tài)反應(yīng)的反饋調(diào)節(jié)作用差,加之體重輕于成人,體液量低于成年人,常規(guī)的脫敏注射法使TAT在體液中的含量是成年人的2倍～4倍,使大量變態(tài)原與體液內(nèi)的IgE結(jié)合,發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的幾率高于成人。一旦對(duì) TAT過(guò)敏,體液免疫調(diào)節(jié)低于成人,脫敏注射風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高于成人,本文統(tǒng)計(jì)資料中最小的一例發(fā)生過(guò)敏性休克的患兒為2歲[11]。此外,TAT脫敏注射嬰幼兒配合度差,觀察難度大于成人,建議嬰幼兒采用破傷風(fēng)免疫球蛋白替代TAT。

破傷風(fēng)免疫球蛋白生產(chǎn)材料是高效價(jià)抗體人血漿,含有高效價(jià)破傷風(fēng)抗體,具有很強(qiáng)的中和破傷風(fēng)毒素的作用,一般無(wú)過(guò)敏反應(yīng),不需做皮試,只需注射 1次,操作簡(jiǎn)便,病人易于接受。因其是有高效、安全、無(wú)不良反應(yīng)、臨床易操作等特點(diǎn),國(guó)際上普遍采用破傷風(fēng)免疫球蛋白代替TAT,是TAT過(guò)敏病人良好的替代藥品。

4 小結(jié)

TA T是防治外傷必不可少的藥物,本文從臨床報(bào)道的152例TAT過(guò)敏反應(yīng)進(jìn)行了總結(jié)分析,對(duì)TAT過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)制及癥狀進(jìn)行了闡述,提出從加強(qiáng)溝通、健康教育、知情同意,TAT皮試配制、判斷、注射,應(yīng)急處理等方面加強(qiáng)TA T的安全管理,減少TAT過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生幾率及其危害,保證病人的安全,減少醫(yī)患糾紛?？梢钥闯?TAT注射的安全管理還需不斷完善,TA T注射的各個(gè)環(huán)節(jié)還待進(jìn)一步研究。

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