丁艷瓊,康文斌,馮亞宇,郭俊艷

心臟直視手術(shù)后病人正確的液體管理對(duì)于維持良好循環(huán)狀態(tài)和減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥起著重要作用[1]。心臟手術(shù)常受麻醉、體外循環(huán)造成的血液稀釋、失血、輸血、輸液等因素的影響,術(shù)后易造成病人體內(nèi)水分過多,經(jīng)常使用大量利尿劑,液體入量控制也較嚴(yán)格,這些措施又可導(dǎo)致脫水。目前護(hù)士在病人的攝入液量的指導(dǎo)方面往往充分強(qiáng)調(diào)限制水分?jǐn)z入的意義,缺乏具體性及可操作性,因此病人往往是限水過度,造成過猶不及,可能對(duì)病人的早期恢復(fù)造成不利的影響,故心臟外科體外循環(huán)術(shù)后病人的液體管理是一個(gè)常見的護(hù)理難題。本研究旨在探尋個(gè)體化的病人攝入液量的具體指導(dǎo)方法,更好地促進(jìn)病人的全面恢復(fù),提高護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我科2008年11月—2009年9月風(fēng)濕性心臟病體外循環(huán)直視手術(shù)后病人100例,排除標(biāo)準(zhǔn):腎功能異常、發(fā)熱及腹瀉者。采用類實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì),將研究對(duì)象隨機(jī)分成兩組,個(gè)體化指導(dǎo)組50例,年齡58.2歲±4.9歲,男 17例,女 33例,心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)11例,Ⅲ級(jí)33例,Ⅳ級(jí)6例;常規(guī)對(duì)照組50例。年齡 57.5歲±5.6歲,男15歲,女 35歲,心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)9例,Ⅲ級(jí)36例,Ⅳ級(jí)5例。兩組年齡、性別等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 常規(guī)對(duì)照組:采用常規(guī)入量指導(dǎo)方法,病人手術(shù)后第4天、第5天返回普通病區(qū),病區(qū)護(hù)士做術(shù)后指導(dǎo)時(shí)告知病人心臟手術(shù)后病人限制攝入水量的意義,囑其根據(jù)自身的口渴感覺狀況來適量飲水,少量多次,并避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水,告知飲水原則而對(duì)病人的總飲水量并無具體的規(guī)定。利用液體情況評(píng)估表在病人返回病區(qū)當(dāng)日、第2天、第 4天、第6天分別評(píng)估病人體內(nèi)液體情況并計(jì)分。個(gè)體化指導(dǎo)組:采用護(hù)理程序的方法來指導(dǎo)個(gè)體化液體入量。指導(dǎo)時(shí)機(jī)同常規(guī)對(duì)照組,成立飲水指導(dǎo)小組,統(tǒng)一培訓(xùn)個(gè)體化液體入量指導(dǎo)。①病人液體狀況評(píng)估:制訂病人體內(nèi)液體情況評(píng)估表,利用病人體內(nèi)液體情況評(píng)估表在病人返回病區(qū)當(dāng)日對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估并計(jì)分,評(píng)估內(nèi)容包括病人口渴程度、舌苔、痰液情況、術(shù)前心功能分級(jí)、下肢水腫情況、眼眶眼瞼情況、皮膚彈性及血管活性藥多巴胺的使用8個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目從輕至重4個(gè)級(jí)別分別計(jì)0分、1分、2分、3分。②液體入量計(jì)劃:根據(jù)評(píng)分情況制訂個(gè)體化液體入量指導(dǎo)方案。0分～8分為液體不足、輕度限水,攝入液量1 501 m L～2 000 mL;9分～16分為液體適中、中度限水,攝入液量1 001 mL～1 500 mL;17分～24分為液體偏多、重度限水,攝入液量700 mL～1 000 mL。以病人體重50 kg～60 kg為標(biāo)準(zhǔn),體重每增加或減少10 kg,水量增加或減少250 mL～350 mL(此方案是參照正常成人每日液體入量為2 000 m L～2 500 m L[2],結(jié)合心臟手術(shù)后病人應(yīng)適當(dāng)限水的原則制訂的)。③實(shí)施:小組成員對(duì)病人液體情況評(píng)估后與病人一起制訂飲食計(jì)劃,計(jì)算食物含水量;根據(jù)病人限水類別,計(jì)算日指導(dǎo)飲水量,日指導(dǎo)飲水量=根據(jù)病人組別的總攝入量-食物含水量-病人靜脈液體量;指導(dǎo)具體的飲水頻次、量及時(shí)間。飲水分上午、下午、晚間3個(gè)時(shí)間段,各飲用計(jì)劃日飲水量的1/3。④評(píng)價(jià)再計(jì)劃:第2天、第 4天、第6天均評(píng)估病人體內(nèi)液體情況并根據(jù)得分情況再次計(jì)劃指導(dǎo)入液量(按照②),然后再實(shí)施再評(píng)價(jià)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 在對(duì)病人實(shí)施不同液體入量指導(dǎo)前及后第2天、第 4天、第6天應(yīng)用液體情況評(píng)估表進(jìn)行評(píng)價(jià)病人體內(nèi)的液體情況,分別統(tǒng)計(jì)出液體偏多、合適及不足的病人數(shù);采用美國國立衛(wèi)生研究院制訂的視覺評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)測評(píng)病人的舒適度。具體測評(píng)方法:在白紙上畫一條長10 cm的粗直線,平分線段為10等份,從左至右依次標(biāo)明0～10數(shù)字,并依次計(jì)為0分～10分,0分舒適,接近10分的方向?yàn)椴皇孢m度逐漸增加,10分為極度不舒適。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所收集的數(shù)據(jù)用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前及干預(yù)后第2天、第4天、第 6天的液體情況(見表1)

表1 兩組病人指導(dǎo)前及干預(yù)后第2天、第4天第6天液體情況 例

表2 兩組病人干預(yù)前及干預(yù)后第2天、第4天、第6天的舒適度評(píng)分比較 分

2.2 兩組病人干預(yù)前及干預(yù)后第2天、第4天、第6天的舒適度評(píng)分比較(見表2)

2.3 兩組病人住院時(shí)間及恢復(fù)情況常規(guī)對(duì)照組和個(gè)體化指導(dǎo)組病人術(shù)后住院日分別為11.3 d±3.2 d和10.5 d±2.6d,兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)對(duì)照組在病區(qū)內(nèi)有1例出現(xiàn)室性心律失常,1例胸腔積液,1例腦栓塞;個(gè)體化指導(dǎo)組1例胸腔積液、1例心包積液,經(jīng)積極治療后均順利出院。

3 討論

心臟體外循環(huán)直視術(shù)后病人早期由于體外循環(huán)后的血液稀釋作用使手術(shù)后大多數(shù)病人體內(nèi)鈉和水過多。而體外循環(huán)引起的全身炎癥性反應(yīng)會(huì)造成毛細(xì)血管漏出增加,液體會(huì)轉(zhuǎn)移至組織間隙,手術(shù)后24 h～48 h,機(jī)體全身性炎癥反應(yīng)消退,滲漏至組織間隙的液體開始回吸收,血管內(nèi)容量增加,故毛細(xì)血管滲漏停止、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后一般進(jìn)行積極的利尿[1,3]。心臟手術(shù)后一方面要保持適當(dāng)?shù)难萘?維持良好的灌注壓和心排血指數(shù),保證心腎和其他重要臟器的灌注;另一方面在保持尿量滿意和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下應(yīng)盡量減少補(bǔ)充液體,保持機(jī)體的“干燥狀態(tài)”,有利于組織間隙水腫的消除[4]。故心臟手術(shù)后病人維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡是術(shù)后治療的一個(gè)重點(diǎn),心臟手術(shù)后病人的飲水指導(dǎo)便是護(hù)理的一個(gè)難點(diǎn)問題。

3.1 個(gè)體化液體入量指導(dǎo)方法有效地保證了心臟手術(shù)后病人體內(nèi)適當(dāng)?shù)囊后w量 心臟手術(shù)后從ICU返回病區(qū)的病人經(jīng)常會(huì)問能喝多少水,護(hù)士在對(duì)病人飲水指導(dǎo)的問題上基本上是寧少勿多,缺乏科學(xué)性。而個(gè)體化攝入量指導(dǎo)方法是運(yùn)用了護(hù)理程序這一科學(xué)的方法對(duì)病人進(jìn)行飲水指導(dǎo),即分為評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)4個(gè)步驟,根據(jù)病人的個(gè)體情況,通過對(duì)病人體內(nèi)液體情況連續(xù)、動(dòng)態(tài)的評(píng)估,以正常成人每日攝入液量的80%為標(biāo)準(zhǔn),不斷地調(diào)整指導(dǎo)液體入量,使其更加符合病人體內(nèi)的實(shí)際情況,從而避免了對(duì)于病人限水過度的現(xiàn)象。通過研究發(fā)現(xiàn),心臟手術(shù)第4天、第5天后從ICU返回病區(qū)的病人,當(dāng)日通過液體量評(píng)估表評(píng)估的情況是大多數(shù)病人液體相對(duì)不足,表 1可以看出,常規(guī)對(duì)照組和個(gè)體化指導(dǎo)組液體不足人數(shù)分別是34例、32例,采用個(gè)體化指導(dǎo)方法組的病人第2天后再評(píng)估時(shí)體內(nèi)液體情況是液體合適的人數(shù)明顯增加,到第6天病人體內(nèi)液體情況評(píng)估時(shí)液體合適的人數(shù)達(dá)到47例,而液體偏多的例數(shù)變化不大,故個(gè)體化液體入量指導(dǎo)并沒有過多增加病人的容量負(fù)荷,而是有效地保證了心臟手術(shù)后病人體內(nèi)適當(dāng)?shù)囊后w量。

3.2 個(gè)體化液體入量指導(dǎo)方法促進(jìn)了病人的舒適 多項(xiàng)研究表明,口渴是心臟手術(shù)后病人最不適的主訴之一[5,6]?？诳实陌l(fā)生可能與血管內(nèi)血容量不足、血漿滲透壓高及手術(shù)中麻醉藥物作用有關(guān)。心臟手術(shù)后早期液體入量限制較為嚴(yán)格,其目的是避免因液體量過多而加重心臟負(fù)荷,防止發(fā)生心功能不全等并發(fā)癥,故病人早期液體入量實(shí)行限制性政策,口渴造成病人的不適不能通過大量增加液體攝入來減輕。本組病人均是手術(shù)后第4天、第 5天后的病人,此時(shí)心臟手術(shù)后的水腫期已過,心功能已漸恢復(fù),液體入量的控制可以適當(dāng)放寬。表2顯示,個(gè)體化指導(dǎo)組病人的舒適度與常規(guī)對(duì)照組相比,在返回病區(qū)的第2天、第4天、第 6天明顯增加,這可能由于風(fēng)濕性心臟病病人長期遭受疾病折磨,尤其是心功能不全的病人,手術(shù)前經(jīng)常有不能平臥,夜不能寐的經(jīng)歷,故可能病人手術(shù)后對(duì)于各項(xiàng)治療的依從性較好,對(duì)于護(hù)士常規(guī)飲水指導(dǎo)原則則是嚴(yán)格遵守,口渴引起的不適是能忍則忍,結(jié)果病人手術(shù)后往往是限水過渡。從表1可以看出,常規(guī)對(duì)照組病人第 2天、第 4天、第6天液體情況評(píng)價(jià)不足的人數(shù)均較高。而個(gè)體化指導(dǎo)組病人由于被告知了相對(duì)較為具體的飲水量及飲水頻次,病人第2天、第4天、第6天液體情況評(píng)價(jià)不足者顯著減少,個(gè)體化指導(dǎo)組病人由于在相對(duì)具體的液體入量指導(dǎo)下攝入了適量液體后可能從生理及心理整體上舒適感增加。

4 小結(jié)

通過本研究認(rèn)為,以護(hù)理程序?yàn)橹笇?dǎo)思想的個(gè)體化液體入量指導(dǎo)方法有效地保證了心臟手術(shù)后病人體內(nèi)適當(dāng)?shù)囊后w量,促進(jìn)了病人的舒適,提高了病人的舒適度。

本研究的不足在于只從宏觀表相的角度研究了個(gè)體化液體入量指導(dǎo)方法對(duì)于保證病人體內(nèi)適當(dāng)?shù)囊毫考疤岣呤孢m度兩方面的益處,而未能從微觀生理角度如腎功能、體力及全身狀況的恢復(fù)等方面進(jìn)行研究個(gè)體化液體入量指導(dǎo)方法是否也具益處,且指導(dǎo)方法還可以細(xì)化,如分次飲水量、時(shí)間、頻次及飲不同溫度的水,可能也會(huì)有不同的效果;另外對(duì)于心臟手術(shù)后早期病人的飲水指導(dǎo)尚需進(jìn)一步研究。

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