任國平 張 彤 畢春燕

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約1%，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。以輸卵管妊娠最常見，占異位妊娠的95%左右[1]。近年來，異位妊娠發(fā)病率明顯增加，隨著技術(shù)的進(jìn)步，快速靈敏的β-hCG檢測技術(shù)開展，盆腔B超尤其是陰道彩超的應(yīng)用，使得異位妊娠早期得以診斷，為臨床保守治療創(chuàng)造了條件、贏得了時間。新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院2008年1月至2009年6月采取中西藥聯(lián)合的方法治療異位妊娠取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2009年6月在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院診斷為異位妊娠的住院患者共112例，其中選擇藥物治療56例。診斷依據(jù)病史、婦科檢查、血β-hCG及B超檢查，經(jīng)診刮除外子宮內(nèi)妊娠。服藥對象：①異位妊娠未破裂型或輸卵管妊娠破裂，但出血少；②B超檢查輸卵管妊娠包塊直徑＜4.5cm；③生命征平穩(wěn)、無活動性內(nèi)出血；④無急慢性器質(zhì)性疾??；⑤血絨毛膜促性腺激素（β-hCG）＜6000U/L或＞6000U/L而患者有藥物保守治療的要求，無米非司酮禁忌證者；⑥肝、腎功能均正常，外周血WBC、RBC、PLT均在正常范圍。56例患者隨機(jī)分為兩組，中西藥聯(lián)合組（治療組）28例，年齡20～39歲，平均（29±2.8）歲；停經(jīng)時間最長62d，最短34d，平均（42±3.6）d。西藥治療組（對照組）28例，年齡21～41歲，平均（30±3.1）歲；停經(jīng)時間最長67d，最短38d，平均（45±2.9）d。兩組對象的年齡、停經(jīng)天數(shù)、治療前血β-hCG值、包塊平均直徑及其他基本條件經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組：米非司酮100mg首劑口服，后50mg，2次/d，共6次。同時服用中藥制劑（當(dāng)歸尾15g、三棱12g、莪術(shù)12g、桃仁12g、紅花12g、炮甲珠10g、蜈蚣2條、生大黃10g、香附12g、延胡索15g、丹參15g）每日1劑，煎服3次。對照組 ：單一給予米非司酮100mg首劑口服，后50mg，2次/d，共6次。兩組病例均以治療1周為1個療程，1～3個療程結(jié)束，平均2個療程，療程結(jié)束統(tǒng)計(jì)治療結(jié)果。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

兩組均于治療后4、7、14d監(jiān)測下列指標(biāo)：①腹痛癥狀：56例服藥后無明顯不適，有少部分患者出現(xiàn)輕微下腹痛或肛門墜脹感，可能與用藥后絨毛膜壞死，輸卵管流產(chǎn)，少量出血刺激腹膜有關(guān)。在血β-hCG未達(dá)正常水平以前，隨時有破裂發(fā)生內(nèi)出血的危險(xiǎn)。因此，在血β-hCG恢復(fù)正常前，需密切觀察腹痛情況。②血β-hCG水平：兩組患者服藥前及服藥后定時測血β-hCG。③B超：密切監(jiān)測盆腔包塊大小變化及腹腔內(nèi)出血情況。并嚴(yán)密觀察血壓、脈搏及腹痛情況，定期復(fù)查肝、腎功能及血常規(guī)，同時觀察記錄藥物的不良反應(yīng)情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：①治療后血HCG降至正常或接近正常，尿HCG定性3次陰性。②B超提示盆腔包塊縮小或消失。③臨床癥狀與體征消失。符合上述3項(xiàng)為治愈。失?。孩僭诒Ｊ刂委熯^程中出現(xiàn)輸卵管破裂內(nèi)出血而急診手術(shù)者。②血、尿HCG持續(xù)陽性不轉(zhuǎn)陰。③包塊不縮小反而增大。④腹痛反復(fù)發(fā)作，原有內(nèi)出血增多。⑤治療期間出現(xiàn)胎心管搏動。符合上述1項(xiàng)為失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)及結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

56例患者服藥后無明顯主訴不適，兩組治療前后血β-hCG值比較見表1。兩組于用藥后7及14d血β-hCG明顯下降，與用藥前比較差異有顯著性（P＜0.05）；兩組治療前后附件區(qū)包塊大小變化見表2。用藥后14d包塊平均直徑顯著縮小，與用藥前比較差異有顯著性（P＜0.05）。治療組28例中治愈26例，2例因出現(xiàn)輸卵管破裂內(nèi)出血而急診手術(shù)；對照組28例中治愈18例，4例因出現(xiàn)輸卵管破裂內(nèi)出血而急診手術(shù)，5例因血HCG持續(xù)上升，包塊不縮小反而增大而手術(shù)，1例因出現(xiàn)胎心管搏動而手術(shù)。治療組與對照組的有效率分別為92. 86%和64.29%，二者比較差異有顯著性。

表1 兩組治療前后血β-hCG（U/L）的比較。

表2 兩組治療前后附件區(qū)包塊直徑（mm）的比較

2.2 兩組不良反應(yīng)比較

治療組有3例感惡心、納差，2例發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高；對照組2例感惡心納差，1例發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高，均于2周后恢復(fù)正常。兩組不良反應(yīng)比較無顯著差異（P＞0.05）。

3 討 論

破裂型異位妊娠是婦科急腹癥之一，嚴(yán)重者可危及病人的生命，隨著人們保健意識的提高，定量血HCG的測定及陰道超聲的應(yīng)用，大約80%異位妊娠可以在破裂前得到早期診斷。因此，治療傾向于保守[2]。保守治療對婦女健康及患者以后生殖能力的保存有重大的意義，可減少再次輸卵管妊娠及不孕的機(jī)率，避免患者手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，減少費(fèi)用，容易被患者接受。尋求探索有效、安全、快速、無明顯副作用的殺胚、抑胚藥物，促使異位妊娠之胚胎組織死亡、壞死、溶解、吸收，是保守治療成功的關(guān)鍵。米非司酮為作用于受體水平的抗孕酮類藥物[3]，其靶器官是蛻膜，能取代孕酮與孕酮受體結(jié)合[4]，從而抑制孕酮的活性，引起蛻膜和絨毛組織的變性，使蛻膜組織細(xì)胞變性、壞死，核分裂減少，導(dǎo)致絨毛失去血液供應(yīng)而變性、壞死；并使內(nèi)源性前列腺素釋放，導(dǎo)致子宮收縮，胎盤胎膜與宮壁剝離，同時作用于子宮頸，使之軟化和擴(kuò)張，利于宮內(nèi)組織排出，導(dǎo)致體內(nèi)HCG水平下降，繼而卵巢黃體溶解；米非司酮在作用于蛻膜的同時也能達(dá)到下丘腦和垂體，導(dǎo)致LH水平下降，從而繼發(fā)卵巢黃體溶解。米非司酮已逐步取代MTX來治療異位妊娠。MTX是抗代謝腫瘤的藥物，毒性反應(yīng)大，骨髓易受到抑制，誘發(fā)口腔炎、消化道反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、脫發(fā)等并發(fā)癥，因此不易推廣。新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院采用米非司酮作為保守治療異位妊娠的主要藥物，取得較好療效。從表1可以看出，治療組與對照組治療后7及14d血β-hCG值和治療前比較均顯著降低；表2提示治療組與對照組治療后14d附件區(qū)包塊和治療前比較均顯著縮小。

中醫(yī)本病的病機(jī)主要是沖任失調(diào)，胎位異常，氣血運(yùn)行受阻，致少腹氣滯血瘀，瘀血不去，血不循經(jīng)，反阻新血之化機(jī)，故唐宗海謂“凡以血癥，總以去瘀為要”。故活血化瘀是治療大法，全方采用三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、當(dāng)歸尾等活血化瘀藥為主藥，并以元胡、香附增強(qiáng)行氣止痛的作用。在治療中未出現(xiàn)出血加重或攻邪傷正的危象，且收效良好。通腑是治療本病的重要一環(huán)，鼓腸是異位妊娠重要兼癥之一，在方中加生大黃既能通腸和胃，宣暢氣機(jī)，止血，有利于疼痛的緩解，又有利于活血化瘀藥更好發(fā)揮作用。因大黃既能通腑止血又具有活血作用，對腹腔瘀血的吸收起到促進(jìn)作用。因此，無論腑實(shí)的有無，大黃都是不可缺少的要藥，通腑是縮短療程，避免反復(fù)破裂，防止休克的重要一環(huán)[5]。實(shí)驗(yàn)證明，治療組與對照組的有效率分別為92. 86%和64.29%，二者比較差異有顯著性。說明中西醫(yī)聯(lián)合治療異位妊娠療效更好。

中西醫(yī)聯(lián)合治療異位妊娠為口服用藥，安全簡便，不良反應(yīng)小，臨床效果較滿意，其治療不受醫(yī)療設(shè)備限制，更適合基層醫(yī)院的應(yīng)用，值得推廣。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:105.

[2]岳曉燕,周應(yīng)芳.輸卵管妊娠治療現(xiàn)狀與趨勢[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2002,18(3):151.

[3]翁梨駒.米非司酮的研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1995,30(9):565.

[4]郁曉慧.米非司酮配伍米索前列醇終止早孕的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1994,11(3):267.

[5]宋鴻釗,劉耀潔.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,1990:244-246.