郭長英 劉祥朝 宋 艷

隨著復(fù)雜危重先天性心臟病手術(shù)的增加，術(shù)后急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）也隨之增加，發(fā)病率為10%～39%[1]。導(dǎo)致患者住重癥監(jiān)護(hù)室時間延長，病死率增加，病死率高達(dá)30%～70%。及早腹膜透析可以提高患兒的生存率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組12例符合先天性心臟病術(shù)后ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒，年齡1～12歲（平均5.9歲），男8例，女4例。體質(zhì)量4～30kg。心功能（NYHA）分級Ⅰ級6例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例。術(shù)前血肌酐（Cr）37～165μmol/L，平均 69.8μmol/L，血尿素氮（BUN）3.1～19.4mmol/L，平均7.4mmol/L?；颊咝g(shù)前平均經(jīng)皮血氧飽和度為（73±25.4）%。其中法洛四聯(lián)癥6例，右室雙出口3例，心內(nèi)膜墊缺損1例，房室間隔缺損伴重度肺高壓2例。所有患兒均在全麻體外循環(huán)下實施根治術(shù)。

1.2 方法

術(shù)后確診為ARF的患兒，于確診后24h內(nèi)給予腹膜透析。采用國產(chǎn)Tenckhoff 管，患兒平臥位，采用左側(cè)麥?zhǔn)宵c或者是右側(cè)相應(yīng)部位（年長兒也可以在臍下2cm處），局麻下做小切口，將透析管沿缺口處放入膀胱直腸窩或子宮直腸窩，然后縫合腹壁各層，透析管的游離端在切口處皮下潛行2～3cm的隧道，從另一小切口引出。采用間歇性腹膜透析：一般用1.5%～2.5%葡萄糖腹膜透析液。每次腹膜透析量為20～30mL/kg。每個透析周期60～70min。根據(jù)臨床病情需要調(diào)整透析液的濃度、透析的時間和腹膜透析的頻率。透析時間3～24d，平均7d。

2 結(jié) 果

2.1 透析效果

本組12例患者，3～24d內(nèi)腎功能恢復(fù)，其中血鉀1～2d內(nèi)恢復(fù)正常，2～5d血碳酸氫根恢復(fù)正常，3～8d血尿素氮下降45.2%，血肌酐下降40.3%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理均存在顯著差異 P＜0.01，見表1。

表1 12例ARF患兒的腹膜透析效果（±s）

表1 12例ARF患兒的腹膜透析效果（±s）

BUN SCr K+ HCO3-(mmol/L)(umol/L)(mmol/L)(mmol/L)透析前 13±5.6 160±46.6 5.5±0.9 12.2±3.5透析后 5±2.4 60±8.7 4.1±0.5 22.4±3.5 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 轉(zhuǎn)歸

本組患者12例，存活8例，死亡4例，病死率33.3%。均合并多臟器功能衰竭，其中低心排血量發(fā)生率100%。嚴(yán)重多臟器功能衰竭9例，死亡4例，病死率44.4%。

2.3 腹膜透析并發(fā)癥

血壓波動2例（16.6%），導(dǎo)管部分堵塞2例（16.6%），導(dǎo)管部分滲漏1例（8.3%），腹膜炎1例（8.3%）。

3 討 論

3.1 小兒先天性心臟病特別是發(fā)紺型先天性心臟病的臨床過程中常常伴隨腎功能不全，其嚴(yán)重性與動脈血氧飽和度的水平及持續(xù)時間、紅細(xì)胞增多的程度、年齡、右心衰竭的嚴(yán)重程度及體靜脈壓升高的程度等因素有關(guān)。在心臟矯正手術(shù)獲得成功及其后的血流動力學(xué)，氧輸送及紅細(xì)胞壓積獲得改善后，大多數(shù)腎小球病變及腎功能不全可以得到改善并恢復(fù)正常。

3.2 在危重手術(shù)患者中低氧血癥病史、體外循環(huán)誘發(fā)的全身炎性反應(yīng)、麻醉及外科手術(shù)的創(chuàng)傷、心肌的再灌注損傷等易導(dǎo)致術(shù)后低心排血量，低心排血量加重術(shù)后腎缺血損傷，常是引起ARF的原因。另外，腎小管液體容量減少時，游離血紅蛋白可沉淀于腎小管而引起腎小管阻塞。

3.3 有學(xué)者報道，體外循環(huán)心臟手術(shù)后有50%患者可并發(fā)腎功能障礙[2]，與這類患者術(shù)前腎功能障礙有密切關(guān)系，是術(shù)后引起ARF的最大危險因素。術(shù)前左室功能障礙和轉(zhuǎn)流時間過長也容易并發(fā)體外循環(huán)后ARF。

3.4 ARF患者免疫功能低下，易合并各種感染，也使PD患者腹膜炎的發(fā)生率增加。因此給予足夠的營養(yǎng)和全身支持、積極預(yù)防和控制感染十分重要。一般隔日做透析液常規(guī)檢查，每周做透析液培養(yǎng)，一旦發(fā)生腹膜炎應(yīng)連續(xù)用PD 液沖洗腹腔3～5次，同時更換外導(dǎo)管，在細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果未獲得時，可采用頭孢霉素加慶大霉素作為治療細(xì)菌性腹膜炎的治療方案。

3.5 透析液濃度、透析頻率、保留時間應(yīng)根據(jù)患兒的尿量、析出量、血鉀及血肌酐濃度矯正情況來調(diào)整。提高透析濃度和頻率、縮短腹膜透析液在腹腔的留置時間，可以增加液體析出量。當(dāng)尿量已經(jīng)增加而

血肌酐還未回復(fù)時，應(yīng)該用1.5%的葡萄糖透析液，增加留置時間降低腹膜透析頻率。

3.6 對于導(dǎo)管堵塞，可以采用透析液20～30mL 反復(fù)沖洗腹腔，鋼絲疏通導(dǎo)管，定時翻身，改變體位，注意排空腸道及膀胱，以促進(jìn)腸蠕動，避免腹脹; 必要時管內(nèi)注入肝素、尿激酶、生理鹽水使堵塞透析管的纖維塊溶解。

3.7 為防止腹部過渡膨脹，腹腔壓力增高，膈肌上抬，胸內(nèi)壓增高對血流動力學(xué)產(chǎn)生影響，可采用每次少量輸入，勻速滴入。還可以減少導(dǎo)管部分滲漏的發(fā)生。

3.8 動態(tài)監(jiān)測血糖和血清白蛋白濃度，注意補(bǔ)充白蛋白糾正低白蛋白血癥。

3.9 由于小兒腹膜的面積按體表面積計算大約是成人的2倍，大于腎小球濾過總面積，小兒腹膜透析效果較好。另外，急性腎功能不全和心功能不全相互影響，及時治療ARF可以提高患兒的存活率。由于血清肌酐濃度的升高往往較腎功能受損的時間滯后，腹膜透析時機(jī)的判斷不能只強(qiáng)調(diào)血清肌酐的升高，臨床評估更為重要。 爭取早期透析，以提高患兒的存活率。

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].10 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:1745.

[2]Conlon PJ,StaffordSmith M,White WD,et al. Acute renal failure following cardiac surgery[J]. Nephrol Dial Transplant,1999,14(5):1158-1162.

[3]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會腎臟學(xué)組.小兒急性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華兒科雜志,1994,32(2):103-104.

[4]廖洪軍.腎功能衰竭[M]//.見:陳香美.實用腎臟病學(xué).北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1995:399-401.

[5]黃澄如.腎功能衰竭.見:吳瑞萍,胡亞美,江載芳,主編.諸福棠實用兒科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1630-1634.