張劍峰，李紅專，李晉鳳

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

張劍峰，李紅專，李晉鳳

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

目的為證實自擬方潔癰液治療下頜智齒冠周炎的療效，并進一步探索其治療機理。方法450例下頜智齒冠周炎門診患者，隨機分為3組，每組150人，分別為治療組、西藥對照組和中藥對照組。治療前細菌培養(yǎng)，治療后進行抑菌實驗。結果治療前培養(yǎng)顯示有9種菌種；治療后發(fā)現(xiàn)主要炎癥致病菌減少，但正常菌群無明顯變化。結論中藥潔癰液對下頜智齒冠周炎有抑菌作用。

潔癰液；冠周炎；抑菌實驗

冠周炎系阻生牙或正位牙在萌出過程中牙冠周圍組織發(fā) 生的化膿性炎癥，亦有稱為“冠周感染”[1]。清代鄭梅澗著《重樓玉鑰》中稱冠周炎為“合架風”，描述“此癥生在上下牙床兩根頭勾合之處，起一紅核腫痛，牙關緊閉，不能開口……”。甘肅省中醫(yī)院口腔科自擬方潔齩癰液臨床用于治療下頜智齒冠周炎取得較好效果，為進一步探索其治療機理，進行抑菌實驗研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料

1.1 一般資料

將450例患者隨機分為3組，每組150人，分別為治療組、西藥對照組和中藥對照組[2～17]。450例均為下頜智齒急性冠周炎患者。其中，男性219例，女性231例；年齡最大34歲，最小18歲，平均25.3歲；發(fā)病時間最短小于1天，最長5天，2～3天就診者居多；均有不同程度的局部紅、腫、疼痛，咀嚼吞咽功能受影響，部分患者伴發(fā)熱、頭痛等全身癥狀。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：（1）急性局限型：局部有明顯疼痛，炎癥局限于冠周組織（包括齦瓣、周圍粘骨膜），無開口困難和頰部腫脹。（2）急性擴散型：除局限型癥狀外，炎癥已向冠周以外擴散，出現(xiàn)開口困難或頰部腫脹，吞咽疼痛，伴有明顯全身癥狀。

排除標準：（1）冠周炎伴發(fā)間隙感染者。（2）冠周炎伴發(fā)骨髓炎者。（3）急性牙周膜炎、牙髓炎和牙齦炎。（4）三叉神經(jīng)痛、非典型面痛和偏頭痛表現(xiàn)與冠周炎相似者。

2 方法

3組治療前采冠周膿性分泌物做需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)與鑒定，同時對膿性分泌物涂片作革蘭染色和抗酸染色并鏡檢觀察。

3組經(jīng)治療1次后，每次治療前同前法進行細菌培養(yǎng)與鑒定、涂片和鏡檢，共做3次。具體操作如下。

2.1 細菌培養(yǎng)

2.1 .1取樣與接種 患者先用生理鹽水漱口，再以3%過氧化氫液和生理鹽水依次沖洗病變及周圍牙面（切忌將沖洗針插入盲袋）。在病變區(qū)周圍用消毒棉卷隔濕消毒棉球擦干冠周粘膜表面，再以1%碘酊棉球（稍擠干）消毒，用6號半針頭插入消毒的橡皮塞內(nèi)，以隔絕氧氣，連針筒一起送檢。標本一般在5ml內(nèi)將其接種于牛心，牛腦提出液瓊脂培養(yǎng)基，放入?yún)捬跖囵B(yǎng)箱內(nèi)，分區(qū)劃線接種于BAP和2塊巧克力平板上。BAP平板放入?yún)捬豕拗杏冢?5±2）℃孵箱培養(yǎng)2～7d觀察結果；一塊巧克力平板置于5%～10%CO2環(huán)境（35±2）℃孵箱培養(yǎng)1～2d觀察結果；另一塊巧克力平板置于普通環(huán)境（35±2）℃孵箱培養(yǎng)1～2d觀察結果。

采集的膿性分泌物接種后再涂片，進行革蘭染色，做細菌分類計數(shù)。

2.1 .2培養(yǎng)、分離與鑒定 細菌學分離鑒定按照口腔厭氧菌分離培養(yǎng)的常規(guī)方法進行。取樣本液10ul接種于厭氧菌分離血瓊脂平皿，用無菌玻璃棒涂布均勻后放置于厭氧菌培養(yǎng)箱。在37℃80%N2、10%CO2和10%H2條件下孵育48小時。記錄培養(yǎng)物的菌落數(shù)和分類鑒定結果。鑒定結果參照Bergeys系統(tǒng)細菌學手冊。

記錄每個平板上相同細菌的菌落數(shù)，疑為厭氧的細菌分離在BAP平板上，同時在BAP平板上做耐氧試驗（耐氧試驗進行3次），分離細菌經(jīng)涂片、革蘭染色鏡檢和觸酶試驗后，采用VITEK-ANI鑒定菌卡及鏈球菌鑒定血清等方法鑒定菌種。

2.2 體外抑菌實驗

2.2 .1方藥配制 治療組所用配方為：大黃15g、細辛15 g、苦參12g、黃芩15g、花椒10g、冰片20g、薄荷15g、加水1 000ml，水煎濃縮至300m l，濾后備用。

西藥對照組用2%碘甘油，配制方法同上。

中藥對照組用六神丸，配制方法同上。

2.2 .2菌種準備 厭氧菌：取布氏血瓊脂上培養(yǎng)48～72h菌落5個，接種于5～6ml THCK培養(yǎng)基中，培養(yǎng)18～20h，用布氏肉湯調(diào)整菌液濁度至0.5麥氏比濁管濃度，約含菌1～2×108cfu/m l，待用。

兼性厭氧菌或需氧菌：取巧克力瓊脂上培養(yǎng)24～48h菌落3～5個，接種于M-H肉湯，35℃培養(yǎng)2～6h，用M-H肉湯稀釋菌液到0.5麥氏比濁管濁度，約含菌1～2×108cfu/m l，待用。

2.2 .3藥液稀釋 排列無菌試管10支，于第2～10管中各加無菌蒸餾水10m l，取潔齩癰液或?qū)φ沼盟幰?0m l，于第1管加入10ml、第2管加入10m l，將第2管混合后取出10m l，加入第3管，再混合后取出10m l，加入第4管，如此連續(xù)稀釋至第9管，取出10ml棄掉，第10管只有無菌蒸餾水作對照，第1～9管則為不同濃度藥液10m l。

2.2 .4 含藥平板制備 采用無菌操作將已融化的無菌Wilkins-chalgren培養(yǎng)基或M-H瓊脂900m l分裝于10瓶，每瓶90m l，將1～10管中的藥液10m l分別加入10瓶瓊脂中，每瓶100m l，傾注4個平板，每個平板25m l含藥瓊脂，若用于鏈球菌藥敏，則每100m lM-H瓊脂在臨倒平板前用無菌操作加入5m l脫纖維羊血。

2.2 .5細菌接種法 將配好的菌液點種于不同藥液濃度的Wilkins-chalgren培養(yǎng)基或 M-H瓊脂平板上。以第 10管Wilkins-chalgren培養(yǎng)基或M-H瓊脂作細菌生長對照，厭氧菌置于厭氧罐中于（35±2）℃孵箱培養(yǎng)2～7d觀察結果，鏈球菌置于5～10%CO2環(huán)境（35±2）℃孵箱培養(yǎng)1～2d觀察結果，其他細菌置于普通環(huán)境（35±2）℃孵箱培養(yǎng)1～2d觀察結果。

3 結果

治療前培養(yǎng)顯示的菌種有厭氧鏈球菌屬、類桿菌屬、牙齦卟啉單胞菌、口腔普氏菌屬、乳桿菌屬、草綠色鏈球菌、微球菌、脆弱類桿菌和金黃色葡萄球菌；治療后發(fā)現(xiàn)主要炎癥致病菌明顯減少，但正常菌群無明顯變化。

3.2 抑菌實驗判斷標準

以有無細菌生長為判斷標準，與對照組（不含藥物的M-H瓊脂平板）比較，有肉眼可見菌落生長者為無抑菌作用，無菌落生長者的藥物最低濃度為藥物的MIC。

抑菌實驗結果見表2～4。

4 統(tǒng)計學分析

各組抑菌實驗表明，P＞0.01,組間比較無顯著性差異，表明3組藥物對細菌的抑制性相似。

表1 中藥潔 癰液藥物濃度梯度

表1 中藥潔 癰液藥物濃度梯度

厭氧鏈球菌屬類桿菌屬牙齦卟啉單胞菌口腔普氏菌屬乳桿菌屬草綠色鏈球菌微球菌脆弱類桿菌金黃色葡萄球菌--+ + ++ ++ ----++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++細菌 1∶10 1∶20 1∶40 1∶80 1∶160 1∶320 1∶640 1∶1 280 1∶2 560 蒸餾水++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ -++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ -++ ++ -++ ++ ++ ++ --+ + ----+ + ++ ----------------------

表2 潔癰液抑菌環(huán)直徑（mm）

表2 潔癰液抑菌環(huán)直徑（mm）

菌種抑菌環(huán)直徑牙齦卟啉單胞菌中間普雷沃菌核梭桿菌黏放線菌齲齒放線菌38.3 22.1 25.6 23.2 10.1

表3 西藥對照組抑菌環(huán)直徑（mm）

表4 中藥對照組抑菌環(huán)直徑（mm）

5 討論

關于冠周炎的細菌學，經(jīng)多年研究，未發(fā)現(xiàn)特殊病原菌。在壞死性齦炎常發(fā)時期，因冠周炎常伴有壞死性齦炎，曾認為螺旋體和梭形桿菌為主要致病菌?，F(xiàn)在很少有學者持這種觀點，因為冠周炎很少有壞死性齦炎表現(xiàn)。Rud（1970年）報告998例急性冠周炎，僅7例表現(xiàn)為壞死性齦炎。

現(xiàn)在多數(shù)學者認為，冠周炎與一般口腔感染的病原菌相同，即為口腔常見菌落的混合感染。Kay經(jīng)過392例各型冠周炎盲袋內(nèi)細菌培養(yǎng)對照，表明均為混合細菌感染，并以甲型鏈球菌為主。因此，他認為冠周炎是由于混合細菌的協(xié)同作用而導致。

70年代以來，學者進而觀察到口腔感染（包括冠周炎）除需氧菌外，有更多厭氧菌存在。因此，更強調(diào)需氧菌與厭氧菌的混合感染，且以厭氧菌占主體。而在厭氧菌中又以革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌最為多見，在兼性厭氧菌中則主要為鏈球菌。有學者觀察到口腔內(nèi)的厭氧菌達100種以上，還有學者在每個口腔感染灶中，可培養(yǎng)出3～6種厭氧菌和1種需氧菌。Nitzan通過冠周炎盲袋內(nèi)細菌培養(yǎng)與涂片檢查，觀察到除厭氧和需氧菌外，多數(shù)涂片還有螺旋體、梭形桿菌存在，但對其作用仍不清楚，不能肯定其是否與感染有關。

張炳新等（1990年）通過生化研究和電鏡觀察，認為冠周炎為口腔常見菌叢感染。觀察到在各種厭氧菌中，以革蘭陰性桿菌和螺旋體為主，主要為產(chǎn)黑色素擬桿菌和齒密螺旋體，螺旋體主要存在于盲袋深部，并可侵入組織。

3 組細菌培養(yǎng)結果顯示，治療前有9種菌種。

潔齩癰液由大黃、細辛、苦參、黃芩、花椒、冰片和薄荷組成。單味藥已在臨床上進行了較多實驗研究。韓寧等取大黃總蒽醌和大黃酸標準品，用瓊脂稀釋法做細菌敏感性試驗。結果顯示：二者除對變形鏈球菌、中間型鏈球菌和伴放線桿菌無作用外，對口腔其他常見菌均有作用，尤其對牙齦卟啉菌ATCC33277和中間型普氏菌ATCC25261有作用；大黃總蒽醌濃度在1.4μg/ml，大黃酸標準品濃度在4.17μg/ml時有抑菌作用。韓寧等使用甲殼胺配伍制成中藥大黃滴劑對金黃地鼠試驗性牙周炎進行治療，通過觀察唾液隱血（SOB）、菌斑指數(shù)（PT）、牙槽骨吸收值(ABL)、細菌學及組織學變化發(fā)現(xiàn)：大黃滴液組的SOB、PT和ABL值明顯低于對照組；組織學觀察大黃滴液組炎癥細胞浸潤較少，牙槽骨吸收也較對照組少；細菌檢出率大黃滴液組明顯少于對照組。動物實驗顯示：大黃滴液除具有良好的抑菌作用外，在治療牙周出血、減緩牙槽骨吸收方面也有一定作用。

本治療組潔齩癰液以大黃為君藥，其復方制劑有明顯抑菌作用，并且3組藥物的抑菌性比較無顯著性差異。此外，潔齩癰液還有止痛，促進組織細胞修復及愈合的作用，其癥狀緩解迅速、用藥量小、無毒副作用，并且方法簡便易行，具有極好的臨床應用價值。

大黃為蓼科草本植物,現(xiàn)代醫(yī)學研究表明其主要有效成分為蒽醌衍生物大黃素、大黃酸、蘆薈大黃等。大部分為與葡萄糖結合苷，而另一部分游離狀態(tài)的苷元大黃具有抗厭氧菌作用。冠周炎是由以革蘭陰性厭氧為主的細菌感染性疾病，抑制厭氧菌活性是防治冠周炎的關鍵。（1）研究表明，大黃蒽醌類具有明顯的抑菌作用。據(jù)文獻報道，大黃蒽醌類對臨床常見100株厭氧菌有很強的抑菌作用，特別是對脆弱類桿菌、產(chǎn)黑色素類桿菌敏感。且大黃酸、大黃素等蒽醌衍生物在8μg/m l時就能抑制76%～91%的厭氧菌生長，其作用部位可能是干擾厭氧菌細胞壁的形成。韓寧等用瓊脂稀釋法做口腔常見菌對大黃總蒽醌和大黃酸標準品的敏感性試驗，發(fā)現(xiàn)二者的抑菌效果基本相同，而對牙齦卟啉菌ATCC33277和中間型普式菌ATCC25261的抗菌作用最強。其機理也可能是通過抑制細菌核酸的生物合成和呼吸過程而具有抗菌活性。（2）大黃具有免疫調(diào)控作用。內(nèi)毒素（LPS）是革蘭陰性厭氧菌獨有的致病物質(zhì)，是冠周炎的主要病因之一。研究表明,大黃對LPS誘生的巨噬細胞分泌炎性細胞因子功能具有明顯的抑制作用,并呈連續(xù)性作用，隨大黃作用時間延長與濃度增加而增強。（3）大黃具有清除氧自由基作用。大黃是一類作用很強的自由基清除劑和脂質(zhì)過氧化抑制劑,可利用其抗氧化和清除自由基的能力抑制疾病發(fā)生和發(fā)展。化學發(fā)光體系檢測證實大黃有清除多種活性氧和抑制脂質(zhì)過氧化作用。（4）大黃對細胞具有保護作用。喬林等在研究大黃對燙傷大鼠腸黏膜上皮細胞線粒體呼吸功能的影響中發(fā)現(xiàn)，大黃能顯著提高各時相點細胞色素aa3、b、c、cl含量，對線粒體內(nèi)膜和呼吸鏈有明顯保護作用。楊明華等用4種大黃蒽醌衍生物對人牙周膜細胞作用進行了體外研究，結果表明4種大黃蒽醌衍生物對人牙周膜細胞均無明顯細胞形態(tài)學改變，其中大黃素對人牙周膜細胞有一定促生作用。

細辛中含有a-細辛腦，又名a-細辛醚和細辛腦(asarone)。自60年代起，國內(nèi)外對a-細辛腦進行了廣泛研究，已證實其有較強的藥理活性，具止咳、祛痰、平喘鎮(zhèn)靜、解痙以及抗驚厥作用。對肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌和大腸桿菌有不同程度的抑制作用。

體外百部煎劑及酒浸劑對多種致病菌如肺炎球菌、乙型溶血性鏈球菌、腦膜炎球菌、金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌等有不同程度的抑制作用。叢曉東等對直立百部、蔓生百部、大百部、金沙江百部、細花百部、小葉百部、天門冬、密齒天門冬、湖北大百部9種百部類藥材抑制結核桿菌作用的研究表明，9種百部類藥材和各提取物在1～4周內(nèi)其抑菌作用無明顯變化，說明其抑菌作用比較穩(wěn)定、持久。

體外實驗表明薄荷煎劑對金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、甲型鏈球菌、福氏痢疾桿菌、白喉桿菌、傷寒桿菌等均有抑制作用。薄荷具有抗病毒作用，薄荷煎劑10mg/m l在原代乳兔腎上皮細胞培養(yǎng)上抑制10 TCIDS～100 TCIDS（半數(shù)組織培養(yǎng)感染量）的單純皰疹病毒感染，增大感染量則無抑制作用。歐薄荷水提取物經(jīng)雞胚試驗證明，對單純皰疹病毒、牛痘病毒、Sem liki森林病毒和流行性腮腺炎病毒均有抑制作用，但對流感病毒A和B無效。薄荷的毒副作用十分少見，其主要成分薄荷醇既可內(nèi)服，又可外用，臨床應用十分廣泛。

黃芩具有廣譜抗菌和抗病毒作用。呂小迅等研究了黃芩醇溶性部分和水溶性部分的抗真菌作用，發(fā)現(xiàn)黃芩的醇溶性部分對Tr的抑制作用較強，對其他供試菌抑制作用則較弱;其水溶性部分對Tr,Tg,Ef,Cn和Ca等5種供試菌均有較強抑制作用;同時證明黃芩的有效成分主要存在于其水溶性部分。未經(jīng)乙醇處理，直接用稀醋酸提取的黃芩藥液，對多種致病性真菌均有抑制作用，并與黃精有一定協(xié)同作用。張秀娟等采用濾紙片法，對黃芩水煎液、黃芩甙和去黃芩甙水煎液3者的抑菌效果進行了比較，得出黃芩水煎液抗菌作用最強的結論。劉云波等用K-B紙擴散法對黃芩體外抗菌作用的研究結果表明，黃芩浸出液的紙片對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、綠膿桿菌和乙型鏈球菌均有明顯抑制作用。劉菊福等探討了不同產(chǎn)地黃芩70%（體積分數(shù)）乙醇提取物的主要藥效作用，各產(chǎn)地黃芩均表現(xiàn)了抑菌、抗炎、解熱和鎮(zhèn)靜藥效。曹勵之等的實驗表明，黃芩甙具有較強抑菌作用，在腦脊液中的濃度較高，有利于治療感染性腦水腫。質(zhì)量濃度為16ng/m l的黃芩甙與卞基青霉素合用，可使新霉素和青霉素對金黃色葡萄球菌抗性株的最低有效質(zhì)量濃度分別從125ng/ml和250ng/m l下降為4ng/m l和16ng/m l，并有量效關系。對內(nèi)酰氨這類抗菌素，加用質(zhì)量濃度為16ng/m l的黃芩甙，可恢復其抗菌作用。另有文獻報道，黃芩甙和黃芩素對沙門氏菌未表現(xiàn)出抑制作用，其原因是黃芩水提物可刺激多磷酸激酶的轉錄，尤其在沙門氏菌早期生長階段。經(jīng)藥物敏感性試驗表明，花椒揮發(fā)油對細菌和真菌有不同程度的抑制作用，能顯著提高C57BL6（特殊處理的小鼠）小鼠溶菌霉含量，增強其腹腔巨噬細胞吞噬能力和吞噬指數(shù)，并使腹腔巨噬細胞形成EA（玫瑰花環(huán)）和Ye（玫瑰花節(jié)）花環(huán)的能力大大增強，由此認為花椒揮發(fā)油通過增加溶菌霉含量及巨噬細胞吞噬活性增強機體免疫力，在抗菌、抗病毒、抗腫瘤免疫及免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。盧長慶等研究表明花椒揮發(fā)油及水提液在試管內(nèi)對星形奴卡菌有抑制作用，可防止霉菌生長。

潔齩癰液為以上藥物的復方制劑，可能具有協(xié)同抑菌作用。在口腔局部急性炎癥時，利用本中藥方直達病所的特點，使藥物在局部發(fā)揮最大作用，顯著改善局部癥狀，在用藥數(shù)分鐘后，局部疼痛明顯減輕（這可能與薄荷、花椒的麻醉止痛作用有關）。

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