劉成杰，劉凱東

（1.佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院急診科，廣東佛山 528041；2.佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院心臟內(nèi)科，廣東佛山 528041）

闌尾炎分急性和慢性兩種，急性闌尾炎是最常見(jiàn)的外科急腹癥，居各種急腹癥的首位，1886年由Fitz首先命名[1]。大多數(shù)急性闌尾炎患者能及時(shí)就醫(yī)，獲得了良好的治療效果，但有時(shí)診斷相當(dāng)困難，處理不當(dāng)可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0.1%～0.5%的死亡率，因此，如何提高療效、減少誤診，值得重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2000年1月～2009年1月收治闌尾炎臨床誤診、漏診病例60例，男26例，女34例，其中，35例患者24 h復(fù)診，手術(shù)確診；11例患者復(fù)診，臨床診斷為闌尾炎，經(jīng)內(nèi)科處理后緩解，第2次發(fā)病后住院，手術(shù)確診；14例患者24 h復(fù)診，會(huì)診確診。本組患者年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 誤診原因

急性闌尾炎臨床誤診率相當(dāng)高，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)為4%～5%，國(guó)外報(bào)道為高達(dá)30%。需要與急性闌尾炎鑒別的疾病很多，其中最主要的有下列10余種疾病[2]。

1.2.1 與內(nèi)科急腹癥的鑒別 ①右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變可反射性引起右下腹痛，可誤診為急性闌尾炎，胸部X線檢查可明確診斷；②急性腸系膜淋巴結(jié)炎：臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎，但本病伴有高熱，腹痛壓痛較為廣泛，有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)；③局限性回腸炎：本病急性期時(shí)，水腫并有滲出，刺激右下腹壁腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎，患者可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。

1.2.2 與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別 ①右側(cè)輸卵管妊娠：宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，有陰道出血，會(huì)陰和肛門處腫脹感，婦科檢查可見(jiàn)陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹隆穿刺有血等陽(yáng)性體征；②卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)后引起右腹部的炎癥，與闌尾炎相似，婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實(shí)右下腹有囊性包塊存在；③卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚女青年，常在月經(jīng)后2周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血，引起右下腹痛，本病右下腹局部體征較輕，診斷性腹腔穿刺可抽出血性滲出液；④急性附件炎：輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女，在月經(jīng)來(lái)潮之前，婦科檢查可見(jiàn)陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物。

表1 本組病例中誤診、漏診的確診結(jié)果和相關(guān)檢查結(jié)果分析

1.2.3 與外科急腹癥的鑒別 ①潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急性闌尾炎，查體時(shí)見(jiàn)腹壁呈板狀，腹部透視：膈下可見(jiàn)游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體；②急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎鑒別，前者檢查時(shí)急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲征陽(yáng)性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影；③急性梅克爾憩室炎：憩室發(fā)生急性炎癥時(shí)，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。因此，當(dāng)臨床診斷為闌尾炎而術(shù)中的闌尾外觀基本正常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至1 m長(zhǎng)，以免遺漏發(fā)炎的憩室[3]；④右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹痛，有時(shí)可與闌尾炎混淆，腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)有陽(yáng)性結(jié)石，尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例中誤診、漏診的確診結(jié)果和相關(guān)的體征、實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)表1。

3 討論

美國(guó)華盛頓大學(xué)日前一項(xiàng)最新研究指出，有16%的患者被“冤枉”地切去了闌尾[4]。闌尾炎的誤診易發(fā)生于兒童、孕婦和老人中。兒童對(duì)于癥狀缺乏主動(dòng)、清晰的表達(dá)，且兒童生長(zhǎng)發(fā)育不完全，癥狀不典型，增加了診斷難度，此外，兒童抵抗力差，闌尾炎容易迅速發(fā)展成穿孔或壞死。妊娠婦女由于子宮擴(kuò)張，會(huì)把闌尾“向上頂”，使其離開原先的位置，不利于確診。這三類人由于體征不明顯、病情發(fā)展快、穿孔壞死率高，因此，一旦出現(xiàn)可疑的癥狀，一定要及時(shí)就醫(yī)、及時(shí)手術(shù)[5]。其臨床原因分析如下：

3.1 不重視病史采集

人們往往認(rèn)為急性闌尾炎是靠查體確診的，但仔細(xì)詢問(wèn)、收集病史對(duì)不典型闌尾炎的診斷也是不可缺少的。筆者認(rèn)為應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，有意識(shí)地收集各個(gè)有鑒別意義的癥狀，來(lái)作為鑒別診斷的重要依據(jù)，不能因有了“典型的體征”就忽略了對(duì)病史的采集[6-7]。

3.2 腹部查體中患者提供不準(zhǔn)確的主觀感受

如果闌尾位置特殊或不能配合，或不能準(zhǔn)確描述查體時(shí)感受的患者，醫(yī)生就需要通過(guò)細(xì)致、反復(fù)多次、不同時(shí)間、不同體位、不同部位的查體，才能對(duì)診斷提供可靠的依據(jù)[8]。首先查體時(shí)，不要直接壓向右下腹，患者被壓痛，就主觀認(rèn)為是右下腹壓痛，這樣的“查體結(jié)論”是不準(zhǔn)確的。

3.3 孤立的、不聯(lián)系的實(shí)驗(yàn)室檢查

一般大多數(shù)急性闌尾炎均伴有血象升高，但對(duì)于老年人、防疫功能有障礙的患者則血象中白細(xì)胞呈正常表現(xiàn)，無(wú)法反映出來(lái)；小兒闌尾炎血象表現(xiàn)不高，幾乎很少。所以，在工作中遇到血象正常，又有闌尾炎其他征象的患者，需要聯(lián)系病史、體征特點(diǎn)進(jìn)行具體分析。筆者在慢性闌尾炎診斷困難時(shí)會(huì)采取消化道鋇餐檢查，在X線下動(dòng)態(tài)觀察闌尾鋇劑充盈及蠕動(dòng)情況，結(jié)合其他癥狀、體征聯(lián)系起來(lái)分析問(wèn)題，就能得到準(zhǔn)確的診斷。闌尾切除術(shù)前從病史、查體或?qū)嶒?yàn)室檢查三者綜合分析，可減少誤診。

[1]吳孟超.腹部外科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1993:155-157.

[2]董米連,林祖潮,邵虎.偶被誤診為急性闌尾炎疾病84例分析[J].中國(guó)普通外科學(xué)雜志,1997,6(6):1-2.

[3]Arnbjorsson E.Acute appendicitis as a sign of a colorectal carcinoma[J].J Surg Oncology,1982,20(1):17-18.

[4]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)（中冊(cè)）[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1142-1156.

[5]張啟瑜,錢禮.腹部外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:401-429.

[6]陳明紅.大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)誤診為急性闌尾炎3例分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2000,9(2):585-586.

[7]鐘翠薇.急性闌尾炎的超聲診斷[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(17):73,76.

[8]楊春明.現(xiàn)代急診外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:637-647.