胡冬娟 吳小玲

社區(qū)人群，特別是老年人單純性收縮期高血壓（EISH）人群是血壓控制率最低的一組人群。為了提高本病的治療率和控制率，減少病死率及致殘率，筆者對慶元松源社區(qū)EISH患者82例采用長效鈣拮抗劑（CCB）聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及小劑量利尿劑治療EISH，取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按1999年WHO/ISH及中國高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)：即未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和舒張壓 ＜90mmHg的60歲以上老年患者診斷為EISH。

1.2 臨床資料 選擇2006年5月慶元松源社區(qū)EISH患者82例，其中16例為初診病例，男性51例，女性31例；年齡60～86歲，平均（68.3±5.7）歲；病程0.5～28年，平均（11.2±6.3）年。隨機分為A組30例、B組25例、C組27例。所有病例按高血壓病情分級標(biāo)準(zhǔn)：1級16例，2級42例，3級24例；低危組5例，中危組29例，高危組33例，極高危組15例；左心功能不全12例，高脂血癥12例，冠心病9例，糖尿病7例，腦卒中5例，腎功能不全3例，慢性阻塞性肺病3例，痛風(fēng)1例，消化性潰瘍1例，前列腺增生2例。3組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 A組予硝苯地平控釋片（拜耳制藥）60mg/d，療程12周；B組予硝苯地平控制片30mg/d、貝那普利片（ACEI，諾華制藥）10mg/d，療程12周；C組予硝苯地平控釋片30mg/d、貝那普利片10mg/d、小劑量吲噠帕胺（ 利尿劑，天津力生）1.5mg/d，療程12周。所有患者均接受每周1次的健康教育，并實施如下措施：（1）合理膳食：包括低鹽、低脂飲食，戒酒或限酒；（2）戒煙；（3）控制體重；（4）有氧運動。

1.4 觀察項目 （1）降壓療效：比較各組治療前后血壓值，及治療12周后各組間收縮壓下降幅度及達(dá)到目標(biāo)血壓 （SBP＜140mmHg）的百分率（控制率）；（2）體重指數(shù)（BMI）、心率、FBG、血脂、肝腎功能電解質(zhì)、血尿酸變化；（3）不良反應(yīng)情況。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后血壓比較 見表1。降壓藥治療后第2周血壓開始下降，第4～8周達(dá)到降壓最大療效，并處于穩(wěn)定狀態(tài)。降壓第12周末各組血壓與起始基礎(chǔ)血壓比較，3組的SBP均明顯下降。C組與A、B組比較SBP差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組與B組SBP相近（P＞0.05）。C組與A、B組控制率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 各組治療前后SBP、達(dá)標(biāo)率與不良反應(yīng)的比較±s）

表1 各組治療前后SBP、達(dá)標(biāo)率與不良反應(yīng)的比較±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與C組治療后比較，△P＜0.05

組別 n不良反應(yīng)例數(shù)n（％）SBP（mmHg） 控制率例數(shù)n（％）A組B組C組27 28 27治療前167.5±10.4 168.7±11.3 167.9±10.1治療后第12周139.1±9.9*△137.7±9.5*△131.7±7.6*9（33.33）△11（39.29）△22（81.48）6（22.22）△3（10.71）2（7.41）

2.2 各組治療前后血糖、血脂、BMI等指標(biāo)比較 各組經(jīng)12周治療后，除TG有顯著下降（P ＜0.05）外，F(xiàn)BG、TC、LDL-C、HDL-C及BMI無明顯改變（P＞0.05）；各組間肝腎功能、尿酸、血糖、血脂與BMI亦無明顯變化（P＞0.05）。

2.3 不良反應(yīng)比較 治療第12周末，A組頭痛3例，踝部水腫2例，疲乏1例；B組咳嗽1例，頭痛1例，疲乏1例；C組疲乏1例、低血鉀1例。

3 討論

高血壓患者需要長期甚至終身的治療和支持，規(guī)范服用降壓藥仍是社區(qū)高血壓患者治療的重要環(huán)節(jié)，我國高血壓病患者服藥依從性差是導(dǎo)致本病控制率低的重要原因。因此，首先要加強群眾健康知識宣教，提高群眾的自我保健意識，使其認(rèn)識到唯有持之以恒地治療高血壓不僅是延續(xù)高血壓慢性并存癥發(fā)生和發(fā)展的根本措施，而且是提高高血壓患者對治療的依從性的根本保證，也是提高治療率和控制率的關(guān)鍵。本社區(qū)在2006年對全社區(qū)人群進(jìn)行全面健康體檢后建立健康檔案，進(jìn)行周期性篩查，及時發(fā)現(xiàn)并治療新病例；并為患者提供醫(yī)療服務(wù)同時，定期給予健康知識和生活方式指導(dǎo)（有計劃進(jìn)行健康教育），增強患者自我保健意識，促使患者積極參與自己的診療活動，自覺改變行為危險因素（不良的生活方式），使其生活方式達(dá)標(biāo)。針對存在的危險因素予以綜合干預(yù)，如積極運動、減輕體重，必要時給予調(diào)脂、降糖等針對性治療，提高社區(qū)高血壓患者多重危因素的綜合干預(yù)效果[1]。本觀察顯示：三聯(lián)降壓治療組的患者治療率和控制率高達(dá)100％和81.48％，提示加強社區(qū)健康教育，有助于提高高血壓病的治療率和控制率。同時應(yīng)避免高血壓防治誤區(qū)[2]：（1）血壓隨年齡增高是正常現(xiàn)象；（2）不規(guī)則服藥，即血壓恢復(fù)正常就停藥；（3）單純依賴藥物，忽視生活調(diào)節(jié)；（4）依照別人的經(jīng)驗服用降壓藥。

據(jù)文獻(xiàn)報道，收縮壓增高及脈壓增加實際上是大動脈僵硬度增加的結(jié)果，治療EISH時應(yīng)主選擇降低收縮壓與提高動脈順應(yīng)性兩方面作用的藥物[3]。決定心血管疾病危險因素是收縮壓和脈壓，既要降低收縮壓，又要不影響舒張壓，仍是目前治療的難點[4]。老年人高血壓，特別是EISH患者，多以容量性高血壓多見，因此，EISH的控制常以CCB及利尿劑為常選藥物。在近期公布的國際臨床試驗結(jié)果中發(fā)現(xiàn)CCB、ACEI這兩類藥物在降低EISH的效果最好，但單種降壓藥在EISH的達(dá)標(biāo)率僅為50％～70％，許多患者需要兩種以上的藥物聯(lián)合應(yīng)用才能有效地控制血壓[5]。其中，CCB合用ACEI具有協(xié)同降壓作用，并且ACEI有擴(kuò)張靜脈作用，尚可抵消CCB類藥物常見的踝部水腫副作用。實驗證實這兩類藥物在抗增殖、減少蛋白尿等方面有協(xié)同作用；同時這兩類藥物聯(lián)用能更有效延緩或逆轉(zhuǎn)心室重塑，保護(hù)血管，有利于延緩心衰、冠心病、糖尿病腎病的進(jìn)展，從而提高控制率和改善生活質(zhì)量。本觀察所用利尿劑主要為小劑量吲達(dá)帕胺，有擴(kuò)血管作用，對糖、脂代謝及電解質(zhì)影響不大，對CCB與ACEI聯(lián)用而血壓控制仍欠滿意者有望提高控制率?？傊L效CCB聯(lián)合ACEI與小劑量利尿劑治療EISH療效理想，不良反應(yīng)發(fā)生率低，并能提高社區(qū)高血壓的治療率和控制率，改善生活質(zhì)量，是社區(qū)EISH治療的首選。

4 健康教育處方

4.1 飲食的注意事項 （1）首先要控制能量的攝入，提倡吃復(fù)合糖類，如淀粉、玉米，少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，這類糖屬于單糖，易引起血脂升高。（2）限制脂肪的攝入。烹調(diào)時，選用植物油，可多吃海魚。海魚含有不飽和脂肪酸，能使膽固醇氧化，從而降低血漿膽固醇，還可延長血小板的凝聚時間，抑制血栓形成，防止中風(fēng)；同時含有較多的亞油酸，可增加微血管的彈性，防止血管破裂，防止高血壓并發(fā)癥。（3）適量攝入蛋白質(zhì)。高血壓患者每日蛋白質(zhì)的量為1g/kg為宜。每周吃2～3次魚類蛋白質(zhì)，可改善血管彈性和通透性，增加尿鈉排出，從而降低血壓。如高血壓合并腎功能不全時，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。（4）多吃含鉀、鈣豐富而含鈉低的食品，如土豆、茄子、海帶、萵筍。含鈣高的食品，如牛奶、酸牛奶、蝦皮。少吃肉湯類，因肉湯中含氮浸出物增加，能夠促進(jìn)體內(nèi)尿酸增加，加重心、肝、腎臟的負(fù)擔(dān)。（5）限制鹽的攝入量：每日應(yīng)逐漸減至6g以下[6]，即普通啤酒蓋去掉膠墊后，一瓶蓋食鹽約為6g，包括烹調(diào)用鹽及其它食物中所含鈉折合成食鹽的總量。適當(dāng)減少鈉鹽的攝入有助于降低血壓，減少體內(nèi)的鈉水潴留。（6）多吃新鮮蔬菜，水果，每日吃新鮮蔬菜不少于400g，水果100～200g。（7）適當(dāng)增加海產(chǎn)品攝入，如海帶、紫菜、海產(chǎn)魚等。

4.2 運動的注意事項 （1）運動勿過量或強度太大，要采取循序漸進(jìn)的方式來增加活動量。注意周圍環(huán)境氣候，夏天應(yīng)避免中午日照較強時；冬天要注意保暖，防止中風(fēng)；穿著舒適吸汗的衣服,如棉質(zhì)衣料，運動鞋等；選擇安全場所，如公園、學(xué)校，勿在巷道、馬路邊鍛煉；進(jìn)行運動時，切勿空腹，以免發(fā)生低血糖，應(yīng)在飯后2h鍛煉。（2）運動禁忌。生病或不舒服時應(yīng)停止運動；饑餓時或飯后1h不宜做運動；運動中不可立即停止；要遵守運動程序的步驟；運動中有任何不適現(xiàn)象，應(yīng)立即停止。

4.3 學(xué)會自我心理平衡調(diào)整，保持樂觀情緒 做好心理護(hù)理,向患者及家屬解釋引起高血壓的生物—心理—社會因素及高血壓對機體的危害，以引起患者足夠的重視。告知降壓不能操之過急，收縮壓宜控制在140-159mmHg為宜，可減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，避免加重心理負(fù)擔(dān)。

4.4 不需要嚴(yán)格禁止性生活 注意以下幾種情況，不宜進(jìn)行性生活：（1）事后不應(yīng)立即進(jìn)行房事；（2）酒后應(yīng)禁止性生活；（3）若有頭暈、胸悶等不適應(yīng)停止性生活，并及時就醫(yī)。

[1]唐新華,金宏義,徐小玲,等.高血壓社區(qū)綜合干預(yù)研究[J].心腦血管病防治,2004，4（6）：4.

[2]張室玲.高血壓病危險因素的研究及護(hù)理對策 [J].護(hù)理研究.2004,12（8）：2091.

[3]Tuomilehto J.Body mass index and progonsis in elderly hypertensive patients：a report from the European working party on high blood pressure in the elderly trial（EWPHE）[J].Am J Med,1991,90（3A）34S～41S.

[4]余霞君.努力提高老年人收縮期高血壓的控制率 [J].中華老年心腦血管病雜志，2001，3（1）：4.

[5]孫寧玲.要重視對老年收縮壓高血壓的預(yù)防與治療 [J].心腦血管病防治，2004，2（4）：2.

[6]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：264.