金天未

浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院(諸暨 311800）

為探討亞低溫治療對(duì)特重型顱腦損傷患者的治療作用，我院ICU 2004年1月—2006年10月，將符合條件的74例特重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為亞低溫治療組(A組）與對(duì)照組(B組）進(jìn)行觀察?，F(xiàn)將治療及護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院顱腦損傷后入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分患者(除外瀕死患者及因經(jīng)濟(jì)原因中途放棄治療者）74例，其中男性48例，女性26例;年齡15～81歲。損傷類(lèi)型:腦挫裂合并顱內(nèi)血腫41例，廣泛腦挫裂傷、急性腦腫脹12例，原發(fā)性腦干損傷15例，彌漫性軸索傷6例。隨機(jī)分為A組(35例）與B組(39例）。兩組患者年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分(見(jiàn)表1）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。

表1 兩組患者年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分 (）

表1 兩組患者年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分 (）

組別A組B組年齡(歲）42±13 37±5 GCS評(píng)分(分）3.9±0.5 4.0±0.4

1.2 治療方法 兩組患者除予脫水、抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持及手術(shù)治療外，A組在入院后即刻予亞低溫治療儀 (國(guó)產(chǎn)IIGT－200型）降溫，設(shè)置治療溫度為33～35℃，在6h內(nèi)將患者體溫降至治療水平。為盡快使患者體溫降至治療水平，酌情可在頸部、腋窩、腹股溝等處輔以冰袋降溫，必要時(shí)靜脈泵注冬眠肌松合劑(氯丙嗪 100mg、異丙嗪 100mg、萬(wàn)可松 8mg、生理鹽水 30mL）。亞低溫治療時(shí)間為5～7d。亞低溫治療結(jié)束后予以自然復(fù)溫。B組患者體溫＞38.5℃時(shí)，予以物理或藥物降溫，使患者體溫控制在38.5℃以下水平。

1.3 觀察指標(biāo) 全部患者予以隨訪調(diào)查 (包括電話聯(lián)系、信訪、家訪、來(lái)院復(fù)查等）。并在傷后6個(gè)月時(shí)根據(jù)GCS評(píng)估法判斷療效，觀察兩組患者住院治療期間，入住ICU天數(shù)、院內(nèi)感染發(fā)生率以及機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)短。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。結(jié)果示兩組患者入住ICU天數(shù)A組低于B組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05）;A組的院內(nèi)感染率、機(jī)械通氣時(shí)間均顯著低于B組(P＜0.05）。

2.2 兩組預(yù)后比較 見(jiàn)表3。A組的死亡率顯著低于B組(P＜0.05）;生存者A組的生存質(zhì)量良好者明顯多于B組 (P＜0.05）。

3 護(hù)理

3.1 機(jī)械通氣中呼吸道的管理 (1）專(zhuān)人護(hù)理，嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)工作狀態(tài)，隨病情變化及監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整參數(shù)，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、心率、血氧飽和度、血壓并作詳細(xì)記錄;(2）加強(qiáng)氣道濕化，應(yīng)用加溫濕化器或人工鼻，定時(shí)向氣道滴藥液，稀釋痰液，預(yù)防感染;加強(qiáng)翻身拍背，及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)用物要保持無(wú)菌，吸痰管插入不宜過(guò)深，吸引時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15s:保持呼吸機(jī)管道通暢，防止扭曲、脫開(kāi)。

表2 兩組患者臨床療效比較 (）

表2 兩組患者臨床療效比較 (）

與B組比較，△P＜0.05。下同

組別A組B組院內(nèi)感染率(%）18.5△30.8入住ICU天數(shù)(d）19.5±5.2 22.5±10.1機(jī)械通氣時(shí)間(d）9.2±5.4△15.2±8.6

表3 兩組患者預(yù)后比較 n(%）

3.2 使用冰毯中的護(hù)理 (1）冰毯放置于患者身下，以整個(gè)背部為佳，其上覆蓋一層尿墊或中單，避免與皮膚直接接觸，防止凍傷;(2）觀察冰毯工作情況，管道是否扭曲，肛溫傳感器是否脫落滑出，保持冰毯處于正常運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài);(3）冰毯使用中嚴(yán)密觀察降溫效果，及時(shí)記錄降溫時(shí)間;觀察是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、人機(jī)對(duì)抗等現(xiàn)象，可加用冬眠肌松合劑，酌情調(diào)整藥物泵注速度，觀察皮膚末端和耳廓處血液循環(huán)情況，定時(shí)進(jìn)行局部按摩，四肢應(yīng)墊軟枕以免凍傷，低溫腸蠕動(dòng)減少時(shí)應(yīng)觀察胃潴留、腹脹、便秘甚至胃出血，并予相應(yīng)處理。(4）如患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、人機(jī)對(duì)抗等現(xiàn)象，加用冬眠肌松合劑，酌情調(diào)整藥物泵注速度。

4 討論

特重型顱腦損傷是一種臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重危象。GCS評(píng)分作為迅速評(píng)估顱腦損傷病情及預(yù)后的指標(biāo)已被臨床上廣泛采用。普遍認(rèn)為入院時(shí)GCS 3～5分的特重型顱腦操作的死亡率超過(guò)60%，而GCS 3分的死亡串接近100%[1]。

為降低特重型顱腦損傷患者的病死率，應(yīng)加強(qiáng)綜合治療，注重預(yù)防二次腦損傷，降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注壓及腦血流。我們發(fā)現(xiàn)，特重型顱腦損傷患者應(yīng)重視對(duì)原發(fā)傷早診早治，對(duì)于有手術(shù)指征的患者，在補(bǔ)充血容量、穩(wěn)定循環(huán)同時(shí)，迅速采取必要的手術(shù)以及注重對(duì)重要臟器的支持治療，但患者的病死率仍達(dá)64%;而在上述處理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行早期、有效的亞低溫治療，臨床效果滿意，患者的病死率明顯降低，同時(shí)生存者生活質(zhì)量明顯提高。亞低溫治療可降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸堆積，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫[2]，降低顱內(nèi)壓和腦代謝抑制酶促反應(yīng)，從而減少氧自由基產(chǎn)生，改善腦血流，促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)。

有人會(huì)擔(dān)心在亞低溫治療期間配合應(yīng)用冬眠肌松合劑會(huì)抑制患者的咳嗽反應(yīng)，增加肺部感染的機(jī)會(huì)。但我們發(fā)現(xiàn):應(yīng)用亞低溫治療以后，通過(guò)切實(shí)做好患者的生活護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理工作，可預(yù)防患者的肺部并發(fā)癥、凍傷及褥瘡的發(fā)生，患者的臨床預(yù)后顯著改善，機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短，亞低溫治療組的院內(nèi)感染率反而明顯下降。

[1]譚翱，蘭祖秀，謝寶君，等.應(yīng)用聯(lián)合減壓術(shù)治療中晚期腦疝療效觀察[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17(）:172～173

[2]王永謙，王維平，張建生.亞低溫治療對(duì)急性重型顱腦損傷患者局部腦氧飽和度及腦脊液乳酸的影響[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14(3）:160 ～ 162.