田莉梅，鄧 瑞

（張掖醫(yī)學高等?？茖W校，甘肅 張掖 734000）

合約式分層干預社區(qū)高血壓患者的效果評價

田莉梅，鄧 瑞

（張掖醫(yī)學高等專科學校，甘肅 張掖 734000）

目的 分層干預社區(qū)高血壓人群，提高患者遵醫(yī)行為和血壓控制水平，探索綜合防治高血壓管理模式的可行方案。方法 將100例研究對象隨機分為對照組和干預組，對照組給予常規(guī)社區(qū)干預，干預組簽訂保健合約，實施合約式入戶分層干預措施。結果 2組患者1年后高血壓知識知曉率、血壓控制率、健康行為模式的建立組內和組間比較均有顯著性差異（P＜0.01）。結論 合約式分層干預可提高患者遵醫(yī)行為，督促其定期復查，較常規(guī)社區(qū)干預更全面、系統(tǒng)，對提高患者高血壓知識知曉率和血壓控制率有顯著成效，是管理社區(qū)高血壓患者有效、可行的綜合防治手段。

合約式分層干預；高血壓；效果評價

高血壓是中國人群心腦血管疾病最重要的危險因素之一[1]，近50年來患病率呈持續(xù)上升趨勢。2002年全國營養(yǎng)調查顯示：我國18歲及以上人群高血壓患病率為18.8%，患者高血壓知識知曉率、治療率、治療控制率分別為30.2%、24.7%、25.0%，94.0%的患者血壓沒有得到有效控制[2]。近年來國內外關于如何控制高血壓的相關研究一致認為，高血壓流行是群體現(xiàn)象，采取適當的社區(qū)綜合防治，可降低高血壓的發(fā)病率、致殘率和死亡率[3]。但在臨床實踐中因地域經濟、社區(qū)文化、醫(yī)療水平等差異，在提高患者遵醫(yī)行為和控制血壓水平的效果方面還存在很多問題。針對張掖市地域特征，積極探索合約式分層干預社區(qū)高血壓患者的管理模式，在提高患者的遵醫(yī)行為及長期控制血壓水平方面有積極作用，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

以張掖市4個社區(qū)為樣本總體，將符合高血壓診斷標準[4]的100例患者確定為研究樣本，排除繼發(fā)性及惡性高血壓、嚴重靶器官功能受損等不適合社區(qū)干預的患者。采用隨機方法將研究對象分成干預組（50例）和對照組（50例），2組患者一般資料經χ2和t檢驗，均無顯著性差異。研究過程中3例患者因搬遷、疾病突發(fā)死亡而中斷研究，實際完成的總樣本為97例。

1.2 干預措施

對照組進行常規(guī)社區(qū)干預保健服務，組織其進行健康教育活動，社區(qū)門診健康咨詢，測量血壓、體重，定期監(jiān)測尿常規(guī)和心電圖。干預組在接受以上服務的同時本著護患雙方自愿原則，簽訂1年保健合約，建立固定的服務關系，有計劃地實施以下干預措施。

1.2.1 干預前評估 在上級?？崎T診指導下，評估患者近3個月血壓水平及有無其他心血管危險因素，將干預組按危險分層[5]。高危組：血壓≥180/105mmHg或血壓未持續(xù)≥180/105mmHg，但伴有3項以上可控危險因素或靶器官損害。中危組：血壓160～179/95～104mmHg，僅有 2～3項可控心血管危險因素。低危組：血壓140～159/90～95mmHg或單純性收縮期高血壓，無或僅有1項心血管危險因素。

1.2.2 分層干預措施 高危組干預措施：醫(yī)療小組入戶隨訪1次/周，患者每月到?？崎T診進行規(guī)律性降壓及危險因素控制治療，隔3個月監(jiān)測血脂、血糖、腎功能、心電圖及眼底改變。中危組干預措施：入戶隨訪1次/2周，隔3個月到?？崎T診采取適量降壓及危險因素控制治療，6個月后監(jiān)測相關項目。低危組干預措施：入戶隨訪1次/月，6個月后到?？崎T診進行健康咨詢并監(jiān)測相關項目。每季度動態(tài)按照血壓控制水平再次評估分組，科學調整干預手段，合理利用醫(yī)療資源。

1.2.3 入戶隨訪內容 普及高血壓健康防治知識及護理技能，提高患者自我保健能力；督促患者定期檢查，遵醫(yī)囑堅持服藥，并記錄血壓、體重和服藥情況；干預患者日均攝入的食鹽和脂肪量，指導其適量運動并監(jiān)測運動后適宜心率；為患者建立健康檔案，詳細記錄隨訪過程，評價效果，及時改進干預措施。

1.3 評價指標

（1）知識知曉率：干預前后2組患者均接受自行設計問卷調查，內容涉及疾病基本知識、健康行為認知及自我管理技能等共27個問題，選項均為二項選擇，答對17題以上合格。（2）遵醫(yī)行為：干預前后評價患者相關行為依從性，包括堅持服藥、定期復查、科學飲食（低鹽、低糖、低脂）、適量運動、自我監(jiān)測（居家自測血壓、體重并記錄）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。干預前后2組患者高血壓知識知曉率、血壓控制率、遵醫(yī)行為改變用χ2檢驗進行組內和組間比較。

2 結果

2.12 組患者干預前后高血壓知識知曉率、血壓控制率比較（見表1）

表1 2組患者干預前后高血壓知識知曉率、血壓控制率比較[n（%）]

2.22 組患者干預前后遵醫(yī)行為轉變的比較（見表2）

表2 2組患者干預前后遵醫(yī)行為轉變的比較[n（%）]

3 討論

3.1 合約式管理模式對調動高血壓患者主動參與疾病防治有積極作用

合約式管理是非法律契約式的醫(yī)患互動式合作管理[6]。結合張掖市經濟狀況和社區(qū)衛(wèi)生服務運轉模式，本著醫(yī)患雙方自愿的原則，患者按季度繳納一定費用后享受醫(yī)療優(yōu)惠和免費服務，醫(yī)方嚴格按照合約規(guī)定入戶隨訪進行干預治療。在實踐過程中，合約式管理使醫(yī)患雙方明確權利與義務，建立了良好的信任合作關系，醫(yī)護人員定期入戶隨訪，更能調動患者及其家屬參與疾病管理的積極性，滿足現(xiàn)代社會價值需求。

3.2 分層干預對提高高血壓患者血壓控制水平有顯著作用

在社區(qū)內對高血壓患者實施干預管理，能有效控制患者的血壓水平[7]。由表1可見，2組患者均給予常規(guī)社區(qū)干預，干預前后血壓控制率有顯著性差異（P＜0.01），說明社區(qū)干預是防治高血壓的有效手段，與舒志華等[8]對社區(qū)干預使高血壓患者知識知曉率、血壓控制率顯著提高的研究一致。但干預組按照患者高血壓危險度進行評估，分組制訂入戶隨訪計劃，合理利用社區(qū)醫(yī)療資源給予分層干預，干預后2組間血壓控制率比較有顯著性差異（P＜0.01），故認為合約式分層干預按計劃、患者病情特征規(guī)律而持續(xù)地進行入戶指導，督促患者到?？崎T診接受規(guī)范的藥物治療和心血管危險因素控制治療，保證了社區(qū)醫(yī)療雙向轉診落到實處，社區(qū)干預效果更明顯。

3.3 規(guī)律而持續(xù)的入戶隨訪對提高高血壓患者遵醫(yī)行為有顯著成效

入戶隨訪是干預居民健康行為最基本的社區(qū)醫(yī)療服務手段。但隨訪過程中居民的信任度，隨訪的內容、間隔時間、效果評價，社區(qū)醫(yī)療資源供給矛盾等問題比較突出。本研究規(guī)律而持續(xù)的入戶隨訪，明確隨訪內容、確定隨訪時間，不斷強化患者的知、信、行健康信念。由表2可見，干預前2組患者遵醫(yī)囑服藥和定期?？茝筒榈男袨槟Ｊ交緵]有建立，雖有部分患者堅持適量運動和科學飲食，但并沒有達到預期降壓效果。干預后2組患者行為模式的建立雖然有所改變，但入戶干預組效果更顯著。結合表1和表2進行統(tǒng)計分析，結果顯示入戶隨訪對指導患者建立健康行為模式具有顯著成效，且與遵醫(yī)行為和血壓控制水平呈正相關。

合約式分層干預管理模式的運行，使患者遵醫(yī)行為明顯提高，血壓在較長時間內穩(wěn)定在治療水平，對降低高血壓相關并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，提高患者生活質量具有深遠意義。同時，社區(qū)機構和上級醫(yī)院緊密協(xié)作、優(yōu)勢互補，有利于合理利用醫(yī)療資源，取得較好的群體防治效果。但由于患者行為模式的建立是循序漸進的過程，這就要求廣大醫(yī)務工作者不懈努力，動員多方面力量，探索建立長效、全方位的綜合干預模式。

[1]中國老年高血壓治療共識專家委員會.中國老年高血壓治療專家共識[J].中華老年心腦血管病雜志，2008，10（9）：641～648.

[2]王隴德.全國居民營養(yǎng)與健康狀況調查2002綜合報告[R].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[3]王順銓.對社區(qū)高血壓患者進行綜合干預的前瞻性對照研究[J].中華內科雜志，2002，41（3）：168～171.

[4]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（修訂版）[J].高血壓雜志，2005，13（Suppl）：42.

[5]陳灝珠.實用內科學[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[6]王蘇中，吳永浩，于石成，等.社區(qū)高血壓“合作管理”干預效果評估[J].中國全科醫(yī)學，2000，8（4）：291～294.

[7]董杰.社區(qū)干預對高血壓的影響[J].中外醫(yī)療，2008，20：159～160.

[8]舒志華，茍宇.社區(qū)干預對高血壓控制率的影響[J].預防醫(yī)學情報雜志，2006，22（4）：487～488.

R544.1

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1671-1246（2010）13-0127-02