張 慶，何文俊

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇鎮(zhèn)江 212001）

順式阿曲庫銨為非去極化肌松藥阿曲庫銨10種同分異構(gòu)體中的一種，具有理想肌松藥所要求的起效快、肌松效果強(qiáng)、對血流動力學(xué)影響較小且無蓄積，以及無組胺釋放等優(yōu)點(diǎn)。本研究旨在觀察不同劑量的順式阿曲庫銨在成人麻醉中的藥效學(xué)及其對血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇需在氣管內(nèi)插管麻醉下行擇期手術(shù)的成人患者60例，年齡25-60歲，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，男性34例，女性26例。患者術(shù)前均無明顯的心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，無困難氣道因素存在。隨機(jī)均分為三組:A組，順式阿曲庫銨2倍95%有效劑量，0.10mg/kg，2ED95;B 組，0.15mg/kg，3ED95;C 組，0.20mg/kg，4ED95。三組患者性別、年齡、體重、身高等一般資料比較差異無顯著性，具有可比性(P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 手術(shù)前30min肌注魯米那0.1g，阿托品0.5mg。入室后開放上肢靜脈，監(jiān)測SPO2、ECG和NBP，采用肌松監(jiān)測儀監(jiān)測拇內(nèi)收肌的肌松程度。各組先行面罩吸氧給氧去氮5min，誘導(dǎo)均給予咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼5μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg。待患者入睡后，各組于10s內(nèi)經(jīng)上肢靜脈注入相應(yīng)劑量的順式阿曲庫銨，待TOF監(jiān)測顯示T1為0時行經(jīng)口明示氣管插管。插管后使用麻醉機(jī)機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持呼氣末CO2分壓為30-40mmHg。微量泵靜脈輸注丙泊酚4-8mg/kg/h，瑞芬太尼0.1-0.2μg/kg/min維持麻醉。期間維持大魚際肌表面溫度在32℃以上，BIS在50-60之間。

1.3 監(jiān)測 采用TOF-Watch SX，Organ監(jiān)測儀監(jiān)測拇內(nèi)收肌的肌松程度。將溫度探頭用膠布固定于大魚際表面皮膚，加速度換能器固定于拇指的掌側(cè)，固定同側(cè)的手掌及四指，保留拇指自由運(yùn)動，在前臂近腕部掌側(cè)尺神經(jīng)兩側(cè)粘貼表面刺激電極，將刺激電線與電極相連。待病人意識消失后給予4個成串刺激(頻率2HZ、波寬0.2ms、間隔時間10s、電流強(qiáng)度50mA），然后經(jīng)靜脈注入相應(yīng)劑量的順式阿曲庫銨。觀察阻滯起效時間(順式阿曲庫銨注射結(jié)束至 T1降為0的時間），阻滯維持時間(肌松藥注射結(jié)束至T1恢復(fù)至5%的時間），肌松恢復(fù)指數(shù)(T1從25%恢復(fù)至75%的時間），體內(nèi)作用時間(肌松藥注射結(jié)束至T1恢復(fù)至95%的時間）。并根據(jù)Krieg等[1]報道的方法進(jìn)行氣管插管條件評級:Ⅰ級，聲門暴露及氣管插管順利，插管無嗆咳反應(yīng);Ⅱ級:聲門暴露及氣管插管順利，插管輕度嗆咳;Ⅲ級，聲門暴露及氣管插管過程困難，插管時明顯嗆咳，但仍可完成插管;Ⅳ級，聲門暴露困難，不能完成插管。同時監(jiān)測血流動力學(xué)的變化，觀察注射肌松藥前、中、后的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SPO2)的變化，并觀察患者有無皮膚潮紅、支氣管痙攣等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計分析 計量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)比較組間的藥效學(xué)參數(shù)，氣管插管條件采用等級分組資料的秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 3組病人均麻醉誘導(dǎo)順利，血流動力學(xué)平穩(wěn)，各組之間的SPO2、HR、NBP、SBP、CBP、MAP比較差異無顯著性(P＞0.05）;各組術(shù)中均未觀察到皮膚潮紅、支氣管痙攣等明顯不良反應(yīng)。

2.2 各組肌松作用時間 見附表。A、B、C三組的阻滯起效時間依次加快，B組的起效時間明顯短于A組(P＜0.01），C組的起效時間明顯短于B組(P＜0.01）。阻滯持續(xù)時間，B組明顯長于A組(P＜0.01），C組明顯長于B組(P＜0.01）。恢復(fù)指數(shù)3組間比較無明顯差別(P＞0.05）。體內(nèi)作用時間，B組明顯長于A組(P＜0.01），C組明顯長于B組(P＜0.01）。

附表 各組肌松作用時間及插管條件評級(±s，n=20）

附表 各組肌松作用時間及插管條件評級(±s，n=20）

與A組比較:*P＜0.01

組別 起效時間 阻滯維持 恢復(fù)指數(shù) 體內(nèi)作用 插管評級(s） 時間(min） (min） 時間(min） Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ(例數(shù))A 329.0±25.3 22.2±5.2 11.7±3.3 41.4±9.1 15/3/2/0 B 259.0±20.3* 28.0±3.3* 10.8±2.4* 49.0±5.1* 20/0/0/0*C 171.6±19.5* 35.3±5.4* 12.4±1.6* 59.9±8.1* 19/1/0/0*

2.3 插管評級 A、B、C三組均能成功完成插管，但B組和C組的插管條件優(yōu)于A組(P＜0.01）。

3 討論

順式阿曲庫銨為非去極化肌松藥阿曲庫銨10種同分異構(gòu)體中的一種，肌松強(qiáng)度是阿曲庫銨的4倍，且無阿曲庫銨的低血壓、心動過速等心血管反應(yīng)。國外文獻(xiàn)報道，全身麻醉下成人順式阿曲庫銨的ED95為0.047-0.053mg/kg[2];聞大翔等[3]報道，順式阿曲庫銨的ED95為0.056mg。本研究取ED95為0.05mg/kg，并分別使用2ED95、3ED95、4ED95劑量氣管插管，比較其肌松效應(yīng)及對血流動力學(xué)的影響。

以前常用的肌松藥主要是阿曲庫銨和維庫溴銨，但效果往往不盡如人意。阿曲庫銨可誘發(fā)組胺釋放且代謝產(chǎn)物會誘發(fā)驚厥;維庫溴銨雖無組胺釋放，但其代謝主要通過肝腎，因此肝腎功能減退患者的使用受到了限制。順式阿曲庫銨80%通過Hofmann水解，15%經(jīng)過腎臟以原型排出，代謝基本不受肝腎功能及年齡的影響[4]。聞大翔[5]、Soukep等[6]證實(shí)，5ED95-8ED95的順式阿曲庫銨注入人體后無劑量依賴的組胺釋放作用，對血流動力學(xué)亦無明顯影響;動物實(shí)驗(yàn)研究還顯示，高達(dá)64ED95劑量的順式阿曲庫銨也無組胺釋放和血流動力學(xué)的改變。而阿曲庫銨在3ED95時就已有組胺釋放，因此表明順式阿曲庫銨具有理想的肌松藥所要求的代謝不依賴肝腎，代謝產(chǎn)物無藥理活性，作用強(qiáng)恢復(fù)快，可拮抗無蓄積以及無組胺釋放等優(yōu)點(diǎn)。

聞大翔等報道[3，5]，靜脈注射0.1-0.4mg/kg 的順式阿曲庫銨，隨著劑量的加大，插管起效時間相應(yīng)縮短，肌松作用時間隨之延長。對大多數(shù)的非去極化肌松藥來說，常用2ED95為插管劑量。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然三組均能成功完成插管，但3ED95與4ED95的順式阿曲庫銨插管條件優(yōu)于2ED95，而3ED95劑量的順式阿曲庫銨為獲得滿意氣管插管條件的最小劑量。

術(shù)中NBP和HR平穩(wěn)，且所有患者均未見皮疹、支氣管痙攣等征象，提示順式阿曲庫銨沒有明顯組胺釋放作用。心率和血壓下降是由于丙泊酚和瑞芬太尼對心血管的抑制作用導(dǎo)致，與順式阿曲庫銨無關(guān)。

綜上所述，順式阿曲庫銨是一種新的強(qiáng)效中時效非去極化肌松藥，體內(nèi)清除主要依賴Hofmann降解，其肌松效應(yīng)與阿曲庫銨相似，但無阿曲庫銨的組胺釋放和心血管不良反應(yīng)，適用于肝腎功能障礙及心血管手術(shù)患者，在2-4ED95的劑量范圍內(nèi)用于患者插管均無明顯的不良反應(yīng)發(fā)生，且隨著劑量的增加，起效時間逐漸縮短而恢復(fù)指數(shù)與初始劑量無關(guān)，因此順式阿曲庫銨與阿曲庫銨相比，副作用更小，是目前較理想的肌松藥。

[1]Krieg N,Mazur L,Booij LH,et al.Intubation conditions an reversibility of a new non-depolarizing neuromuscular blocking agent.Org-NC45 [J]. Acta Anaesthesiol Scand,1980,2(5):423-425.

[2]Lien CA,Belmont MR,Abalos A,et a1.The cardiovascula effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patient receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia [J].Anesth siology,1995,82(5):1131-1138.

[3]聞大翔，陳錫萌，杭燕南，等.國人順式阿曲庫銨的劑量反應(yīng)測定[J].中華麻醉學(xué)雜志，1999，19(7):395-397.

[4]Melloni C,Devipo P,Launo C,et al.Cisatracurium versu vecuronium:a comparative,double blind,randomized multicenter study in adult patients under propofol/fentanyl/N2O anesthesia [J].Minerva Anestesiol,2006,72(5):299-308.

[5]聞大翔，陳錫萌，杭燕南，等.順式阿曲庫銨的組胺釋放作用及其對血液動力學(xué)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2001 21(2):69-72.

[6]Doenicke A,Soukup J,Hoernecke R,et al.The lack of histamin release with cisatracurium:a double- blind comparison wit vecuronium[J]. Anesth Analg,1997,84(3):623-628.