王亞紅

（平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院，甘肅 平?jīng)?744000）

超聲診斷殘株膽囊結(jié)石的臨床應(yīng)用

王亞紅

（平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院，甘肅 平?jīng)?744000）

目的 探討應(yīng)用超聲診斷殘株膽囊結(jié)石的價(jià)值。方法 回顧性分析1998年8月至2006年2月收治的22例殘株膽囊結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果 22例均行超聲檢查，確診15例，診斷準(zhǔn)確率68.2%。全部患者經(jīng)再次手術(shù)治療后痊愈，效果滿意。結(jié)論 超聲檢查因具有無創(chuàng)、無痛、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，是診斷殘株膽囊結(jié)石最好的術(shù)前篩選方法。

超聲診斷；殘株膽囊結(jié)石；影像學(xué)檢查

膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石最常用的方法，切除的方式有開腹膽囊切除（OC）、小切口膽囊切除（MC）和腹腔鏡膽囊切除（LC），以上幾種手術(shù)方式術(shù)后殘株膽囊結(jié)石仍時(shí)有發(fā)生，再次手術(shù)難度大，易損傷血管、膽道等，應(yīng)引起重視。我院自1998年8月至2006年2月共收治殘株膽囊結(jié)石22例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

本組男8例，女14例；年齡24～72歲，平均48.4歲。第1次手術(shù)行OC 12例，MC 8例,LC 2例。22例中合并膽總管結(jié)石17例，其中合并急性化膿性膽管炎2例；5例為單純性殘株膽囊結(jié)石。

1.1 患者主要臨床表現(xiàn)（見表1）

表1 患者主要臨床表現(xiàn)[n（%）]

1.2 檢查儀器及方法

所有病例術(shù)前均經(jīng)超聲檢查。檢查儀器：Philips HDI 5000 SonoCT彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率：3.5MHz?；颊邫z查前禁食12小時(shí)以上，取仰臥位或側(cè)臥位，按超聲常規(guī)檢查膽囊窩及肝門等部位，仔細(xì)探查患者有無殘株膽囊形成。如發(fā)現(xiàn)殘株膽囊聲像圖特征，則進(jìn)一步觀察殘株膽囊的大小、形態(tài)、位置、囊壁厚度、有無合并結(jié)石、周圍有無炎性滲出及肝內(nèi)外膽管有無擴(kuò)張等，并描述殘株膽囊的大小、形態(tài)、囊壁情況、囊內(nèi)有無異?；芈暋⒏瓮饽懝軘U(kuò)張情況及管內(nèi)回聲等。

1.3 其他影像學(xué)檢查結(jié)果

全部病例經(jīng)B超檢查，甚至是反復(fù)多次檢查,確診15例，診斷準(zhǔn)確率68.2%。超聲可疑殘株膽囊結(jié)石后行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）確診2例，核磁共振胰膽管成像（MRCP）確診3例；另2例因膽總管結(jié)石進(jìn)行膽總管探查術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)殘留膽囊管過長且有結(jié)石，術(shù)中膽道造影證實(shí)為殘株膽囊結(jié)石。

2 結(jié)果

全部患者經(jīng)再次手術(shù)行殘株膽囊切除術(shù)，其中行殘株膽囊切除加膽總管探查術(shù)17例，術(shù)中、術(shù)后經(jīng)T管膽道造影證實(shí)無誤；單純行殘株膽囊切除5例。本組22例殘株內(nèi)均有結(jié)石，其中17例合并膽總管結(jié)石。手術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院，治療效果滿意。

3 討論

3.1 殘株膽囊結(jié)石形成原因

3.1.1 殘株膽囊形成的原因（1）膽道變異。當(dāng)膽囊管過長地與肝總管伴行時(shí)，兩者均包埋于同一纖維組織鞘內(nèi)。在行膽囊切除術(shù)時(shí)，如未將該段膽囊管游離及切除，則可致膽囊管殘留過長[1]。（2）第1次手術(shù)時(shí)膽囊炎癥過重，為防止膽道損傷和大出血而被迫行膽囊次全切除術(shù)時(shí)，膽囊管殘留過長。（3）技術(shù)原因。手術(shù)醫(yī)師盲目自信，以為切斷了膽囊的頸管交界部即完成了膽囊切除術(shù)，而使膽囊管殘留過長。

3.1.2 殘株膽囊結(jié)石形成的原因（1）第1次手術(shù)殘留有2方面的原因：一是當(dāng)時(shí)膽囊結(jié)石細(xì)小，存留于膽囊管中（包括嵌頓）；二是操作不當(dāng)，在未先控制膽囊管的情況下觸摸、加壓或LC器械推移，使膽囊內(nèi)結(jié)石下移進(jìn)入膽囊管，而切斷結(jié)扎膽囊管又在其遠(yuǎn)處進(jìn)行，使結(jié)石殘留其中。（2）再生結(jié)石。膽囊管已殘留過長，而膽囊頸部、膽囊管內(nèi)的黏膜又未進(jìn)行徹底清除，使形成結(jié)石的因素存在；過長的膽囊管中Heister瓣及殘留膽囊黏膜的分泌和吸收功能異常[2]。特別是留有部分膽囊組織，手術(shù)后可逐漸形成小膽囊或“假膽囊”，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)[3]。

3.2 術(shù)前診斷

膽囊切除術(shù)后患者可有類似于膽囊炎或膽結(jié)石反復(fù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸等急性膽管炎癥狀。首選檢查手段是超聲，其次是CT、ERCP等。殘株膽囊結(jié)石的聲像圖表現(xiàn)為：在膽囊窩或近肝門處探查到類似于小膽囊的無回聲區(qū)，其體積較小且常被周圍組織或腸氣遮蓋，或者膽囊管近端因炎癥、結(jié)石、狹窄而阻塞等原因易造成漏診[4]。檢查者要仔細(xì)分辨，多切面掃查才能確定。多數(shù)殊株膽囊結(jié)石可見囊壁，在囊內(nèi)見以強(qiáng)回聲為主的結(jié)石影，一般不隨體位變化而移動(dòng)，本組結(jié)石最大的為11mm。有的囊壁不清楚，為充滿型，即囊壁完全包繞結(jié)石。殘株膽囊結(jié)石多數(shù)獨(dú)立存在，與膽總管和肝內(nèi)膽管結(jié)石無直接關(guān)系。有的殘株膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，也有的合并膽總管結(jié)石，應(yīng)與肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石、胃十二指腸氣體及肝內(nèi)膽管積氣相鑒別，以降低誤診率。

對疑有殘株膽囊結(jié)石的患者超聲檢查時(shí)應(yīng)注意以下幾方面：（1）殘株膽囊外形較小，易被肝門附近胃腸道氣體遮蓋，應(yīng)多切面、多方位掃查，注意膽囊窩有無殘株膽囊。（2）左側(cè)臥位右肋間掃查，配合深呼吸動(dòng)作，可防止殘株膽囊及膽總管病變的漏診。因?yàn)檫@樣不僅使肝臟向左下移動(dòng)，擴(kuò)大了肝臟作為透聲窗的作用，減少了胃腸氣體的干擾，并且使膽總管從門脈右前位旋轉(zhuǎn)至左前方，從而提高膽囊窩、膽總管的顯示率。（3）當(dāng)膽囊切除術(shù)后合并膽總管結(jié)石時(shí)，此時(shí)由于膽總管壓力較高，更易發(fā)生殘株膽囊結(jié)石。（4）膽囊切除術(shù)后早期膽囊窩內(nèi)可探及類圓形無回聲區(qū)，多為膽囊床水腫或局限性積液，可在膽囊切除術(shù)后1個(gè)月內(nèi)消失。（5）加強(qiáng)對殘株膽囊結(jié)石的認(rèn)識(shí)，不要只重點(diǎn)觀察肝內(nèi)外膽管有無擴(kuò)張、結(jié)石等病變，而不仔細(xì)檢查膽囊窩。

本組病例經(jīng)B超檢查，甚至是反復(fù)多次檢查,確診15例，診斷準(zhǔn)確率68.2%。超聲可疑殘株膽囊結(jié)石后行ERCP確診2例，MRCP確診3例；另2例因膽總管結(jié)石進(jìn)行膽總管探查術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)殘留膽囊管過長且有結(jié)石，術(shù)中膽道造影證實(shí)為殘株膽囊結(jié)石。

超聲是一種無創(chuàng)性檢查，操作簡便，重復(fù)性強(qiáng)，對殘株膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確性高，且價(jià)格便宜，可避免CT或造影對人體造成的不良影響，適宜在臨床廣泛應(yīng)用。

[1]施維錦.膽道外科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1994.

[2]勵(lì)峰.膽囊黏膜功能與其結(jié)石形成的關(guān)系[J].國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊，1996，23（3）：138～140.

[3]陳彥波，吳唯.腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)臨床應(yīng)用探討[J].中國普通外科雜志，2007,16（2）：195～196.

[4]柏寧野，周宏良，張華玲，等.膽囊切除術(shù)后殘余膽囊的聲像圖研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003，19（10）：766.

R657.4+2

B

1671-1246（2010）15-0152-02