高緒勝 于學(xué)燕 郭帥 呂艷

(山東省胸科醫(yī)院 濟(jì)南 250013)

近年來肺結(jié)核的流行情況和病情嚴(yán)重程度已有很大改善,但隨著人為干預(yù)和人口年齡結(jié)構(gòu)的向后變化,肺結(jié)核有向老年推移的趨勢(shì)[1]。老年肺結(jié)核病人往往營(yíng)養(yǎng)狀況較差、免疫功能下降、肺組織破壞程度大,更容易受到各種致病因子的侵襲。而隨著更廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用,肺部真菌感染已成為老年肺結(jié)核最常見的合并癥之一,越來越受到?？漆t(yī)師的關(guān)注。為了對(duì)我院老年肺結(jié)核病人合并肺部真菌感染的流行情況、危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)、診斷治療進(jìn)行總結(jié),減少漏診、誤診,現(xiàn)就作者收治住院的100例老年肺結(jié)核合并肺部真菌患者進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例均為2科室2006年7月—2010年7月年收治住院的老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染患者,其中男性69例,女性31例,年齡60～94歲,平均年齡(69.2±14.6)歲,。病程短者 3個(gè)月,長(zhǎng)者42年,平均(13.5±6.4)年,初治 27例,復(fù)治73例。對(duì)照組男性60例,女性38例,年齡60～90歲,平均年齡(68.5±16.5)歲,初治34例,復(fù)治64例。2組性別、年齡、病程、治療分類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 肺結(jié)核的診斷符合2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)制定的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。全部病例均依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)診斷、細(xì)菌學(xué)診斷、PPD皮膚試驗(yàn)、和/或支氣管鏡及其他內(nèi)鏡檢查、分子生物學(xué)及免疫學(xué)檢查、胸膜、肺的活體組織檢查、試驗(yàn)性診斷治療等輔助檢查而確診為肺結(jié)核病。真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)[3]。老年肺結(jié)核的年齡劃分,按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年分會(huì)定義訂為≥60歲者[4]。

1.3 方法 對(duì)2組病例抗生素使用情況、是否使用激素、是否有侵入性操作(氣管插管、密閉式吸痰、插尿管等)為標(biāo)準(zhǔn)等資料進(jìn)行回顧性分析。痰結(jié)核菌培養(yǎng)或痰涂片皆為陽(yáng)性,連續(xù)2次痰培養(yǎng)均有真菌生長(zhǎng),痰涂片找到真菌孢子和菌絲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以 ˉx±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染患病情況2006年7月—2010年7月共收治住院老年肺結(jié)核562例,合并肺部真菌感染者100例(17.8%)。統(tǒng)計(jì)顯示老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染呈明顯上升趨勢(shì),見表1。

2.2 老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染危險(xiǎn)因素 諸如使用多種廣譜抗生素、用過激素、侵入性操作、糖尿病、器官移植術(shù)后、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、低蛋白血癥等因素方面,研究組和對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜0.05,見表2～5。

2.3 老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染X線表現(xiàn)特征對(duì)肺部病變部位分析,研究組和對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜0.01,見表6。

2.4 老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染痰抗酸桿菌陽(yáng)性及2月痰菌轉(zhuǎn)陰情況 痰菌陽(yáng)性率與2個(gè)月痰菌轉(zhuǎn)陰2組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜0.05,見表7。

表1 不同時(shí)期老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染患者的百分比

表2 老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染危險(xiǎn)因素分析

表3 老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染危險(xiǎn)因素與賦值說明

表4 老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染危險(xiǎn)因素病例-對(duì)照調(diào)查資料(選取20對(duì)數(shù)據(jù))

表5 進(jìn)入方程中的自變量及有關(guān)參數(shù)的估計(jì)值

表6 老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染X線表現(xiàn)比較

表7 肺結(jié)核病痰抗酸桿菌陽(yáng)性及化療效果比較

2.5 老年肺結(jié)核患者肺部感染真菌種類及構(gòu)成比,研究組共培養(yǎng)出11種116株真菌,有的為單一真菌,有的為2種真菌混合感染,其構(gòu)成比例,見表8。

表8 老年肺結(jié)核患者肺部感染真菌種類及構(gòu)成比

3 討論

卡介苗接種與抗結(jié)核藥物的應(yīng)用,使嬰幼兒及青春期結(jié)核病發(fā)病及死亡率高峰消失,結(jié)核病的患病情況及死亡高峰相對(duì)地推移到老年[1]。有報(bào)道稱老年肺結(jié)核痰菌陽(yáng)性者占全部菌陽(yáng)病例的61.1%[5],說明老年肺結(jié)核患者病情較重;而老年肺結(jié)核是慢性病,多伴有支氣管結(jié)構(gòu)或肺組織表面完整性破壞及支氣管黏膜上皮受損,氣道正常的凈化功能、屏障作用減退,口咽部真菌易于下行侵犯肺組織,容易合并其他病原體感染,給真菌感染提供了先決條件;肺結(jié)核病是消耗性疾病,老年復(fù)治者病程長(zhǎng),由于T淋巴細(xì)胞數(shù)量及/或功能下降使機(jī)體免疫功能明顯減退,自身抗感染力不足,又是發(fā)生真菌感染的主要原因之一[6]。

綜合分析,本組100例老年肺結(jié)核繼發(fā)真菌感染患者臨床特點(diǎn)有：(1)連續(xù)4年度統(tǒng)計(jì),合并感染率從2006年度的 12.1%增加到 2009年度的23.1%,說明老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染呈明顯上升趨勢(shì);據(jù)估計(jì),這種趨勢(shì)將會(huì)持續(xù)上升,給臨床帶來的挑戰(zhàn)非常嚴(yán)峻,給患者帶來的影響非常明顯;(2)使用多種廣譜抗生素、激素、侵入性操作、糖尿病、器官移植術(shù)后、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、低蛋白血癥等是老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染最主要的危險(xiǎn)因素[7-8];而本組患者全部使用3種以上過抗生素的情況表明,老年肺結(jié)核癥狀不典型,病史長(zhǎng),早期診斷困難,易誤診為肺部感染,較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用多種抗生素,引起菌群失調(diào)導(dǎo)致二重感染;(3)絕大多數(shù)患者使用過氟喹諾酮類、利福平、鏈霉素或阿米卡星等抗結(jié)核藥物,這些藥物本身是廣譜抗菌素,對(duì)多數(shù)G+、G-菌有效,長(zhǎng)時(shí)間聯(lián)合使用對(duì)體內(nèi)菌群產(chǎn)生嚴(yán)重影響,極易引起菌群紊亂,導(dǎo)致條件致病菌的感染。有報(bào)告稱結(jié)核患者接受常規(guī)抗結(jié)核藥物治療發(fā)生真菌感染率可達(dá)3.9%[6],說明長(zhǎng)期使用抗結(jié)核藥物本身也可引發(fā)真菌感染;(4)胸部X線顯示病變?cè)缙诖蠖啾憩F(xiàn)中、下肺野浸潤(rùn),以肺內(nèi)病變占據(jù)≥3個(gè)肺野多見(占76.0%),病灶形態(tài)除常見的斑片狀影、纖維條索狀影外,還見有空洞、結(jié)節(jié)影及塊狀影,其中空洞發(fā)生率較高(63.0%),多為厚壁與多發(fā)性小空洞,部分患者出現(xiàn)胸腔積液;隨著肺內(nèi)病變的増多,真菌感染的發(fā)生率増加[9-10];(5)痰結(jié)核菌檢出率高(40.0%),傳染性大,但對(duì)治療的依從性差,在盡量嚴(yán)格督導(dǎo)的條件下,強(qiáng)化治療 2個(gè)月后痰菌的轉(zhuǎn)陰率仍較低(53.0%);(6)白色念珠菌仍為真菌感染的主要菌種(56.9%),本研究結(jié)果較文獻(xiàn)報(bào)道略低[11];非白念株菌的感染引人關(guān)注,如毛霉菌、隱球菌;另外,曲霉菌的感染日趨增加[12],值得注意。

對(duì)于老年肺結(jié)核合并真菌感染的治療,筆者認(rèn)為抗結(jié)核、抗真菌、營(yíng)養(yǎng)支持同樣重要。對(duì)于抗真菌治療,筆者推薦對(duì)照美國(guó)感染病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南關(guān)于曲霉菌病的治療原則[13]或英國(guó)抗感染化療學(xué)會(huì)推薦的搶先治療方案[14]。搶先治療是經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的一種邏輯延伸,這一概念界定了有侵襲性真菌感染證據(jù)的高危患者。當(dāng)出現(xiàn)肺部真菌感染特征如胸部CT出現(xiàn)不能用其他肺病解釋的現(xiàn)象時(shí)并且有下列1項(xiàng)者即可用藥：(1)痰涂片有真菌菌絲或孢子;(2)痰真菌培養(yǎng)陽(yáng)性;(3)血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性[7,15]。常用的藥物如氟康唑、卡泊芬凈、伏立康唑、兩性霉素B脂質(zhì)體等?；谙嚓P(guān)臨床資料的缺乏,聯(lián)合用藥不被常規(guī)推薦為首選治療;在個(gè)別患者中可考慮另外加用藥物或改用另一類藥物進(jìn)行補(bǔ)救治療。絕大多數(shù)患者的最佳療程尚未確定,大部分專家試圖將肺部感染的治療持續(xù)至所有臨床、放射學(xué)表現(xiàn)均緩解或穩(wěn)定時(shí)[13]。

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