李福建 張貴賢 劉芳

(河北省保定市傳染病醫(yī)院結(jié)核科 保定 071000)

臨床中乙肝HBsAb陽(yáng)性、HBcAb陽(yáng)性、HBe-Ab陽(yáng)性患者多考慮病情穩(wěn)定,若合并肺結(jié)核,抗結(jié)核藥仍會(huì)對(duì)病人造成傷害。我們?cè)谂R床中遇到4例病人教訓(xùn)深刻。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

例1 患者,男,49歲。主因乏力、納差伴尿黃、鞏膜黃染半個(gè)月于2009年6月22日入院。2個(gè)月前患者因雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核涂(+)初治,當(dāng)?shù)胤腊A科應(yīng)用2H3R3Z3E3/4H3R3方案治療8周。治療前查肝功能正常,乙肝標(biāo)志物檢測(cè)為HBsAb陽(yáng)性、HBcAb陽(yáng)性、HBeAb陽(yáng)性。半個(gè)月前出現(xiàn)全身乏力,食欲不振,偶有惡心但不嘔吐,尿黃如濃茶水色,并出現(xiàn)鞏膜黃染。當(dāng)?shù)亟o予保肝治療,效果不好。否認(rèn)乙肝病史及接觸史,無乙肝疫苗接種史。無煙酒嗜好。查體：T 37.8℃BP14.5/9 Kpa神志清醒,精神萎靡,全身皮膚黃染,鞏膜重度黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及,兩肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。肺肝濁音界于右鎖骨中線第5肋間。腹軟,有輕壓痛,無反跳痛。肝脾肋下未觸及。無移動(dòng)性濁音。雙下肢輕度浮腫,撲顫陰性。入院后查甲、戊、丙肝抗體陰性,HBV-DNA陰性,抗核抗體陰性。肝功能示ALT889U/L,AST555 U/L T/D-Bil189.3/133.4μ mol/L 、A/g20.9/39.8 g/L、凝血酶原活動(dòng)度31%。臨床診斷：雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核涂(+)初治,藥物性肝炎亞急性重癥肝炎。立即停用抗結(jié)核藥,予保肝營(yíng)養(yǎng)支持治療,防止并發(fā)癥,10 d后,黃疸持續(xù)上升,肺部病情反復(fù),出現(xiàn)肝衰、呼衰。搶救無效死亡。

例2 患者,女,24歲。主因乏力伴尿黃鞏膜黃染10 d于2009年7月10日入院?；颊咭螂p肺繼發(fā)性肺結(jié)核涂(+)初治于當(dāng)?shù)胤腊A科應(yīng)用2H3R3Z3E3/4H3R3方案治療4周。治療前查肝功能正常,乙肝標(biāo)志物檢測(cè)為HBsAb陽(yáng)性、HBcAb陽(yáng)性、HBcAb陽(yáng)性。10 d前出現(xiàn)全身乏力,尿黃如濃茶水色,并出現(xiàn)鞏膜黃染。當(dāng)?shù)亟o予保肝治療,效果不好。否認(rèn)乙肝病史及接觸史,無乙肝疫苗接種史。無煙酒嗜好。查體：神志清醒,精神尚好,全身皮膚黃染,鞏膜重度黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及,兩肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。肺肝濁音界于右鎖骨中線第5肋間。腹軟,無壓痛、反跳痛。肝脾肋下未觸及。無移動(dòng)性濁音。雙下肢無浮腫,撲顫陰性。入院后查甲、戊、丙肝抗體陰性,抗核抗體陰性。乙肝標(biāo)志物 檢測(cè)為 HBsAb陽(yáng)性、HBcAb陽(yáng)性、HBcAb陽(yáng)性。HBV-DNA陽(yáng)性。肝功能示ALT96U/L,AST223 U/L T/D-Bil227/153 μ mol/L、A/g 36/22 g/L、凝血酶原活動(dòng)度49%。臨床診斷：雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核涂(+)初治,藥物性肝炎,有重癥肝炎傾向。立即停用抗結(jié)核藥,給予保肝營(yíng)養(yǎng)支持治療,防止并發(fā)癥,病情一度好轉(zhuǎn),20 d后,黃疸再次反復(fù),考慮乙肝病毒活動(dòng),加用口服核苷類似物抗病毒治療,但為時(shí)已晚。T/D-Bil315/207 μ mol/L,26%,ALT136 U/L,凝血酶原活動(dòng)度降至AST457 U/L。出現(xiàn)肝性腦病。搶救無效死亡。

例3 患者,女,62歲。主因腰痛1年伴食欲不振半個(gè)月于2010年3月12日入院?；颊咭虼_診腰椎結(jié)核應(yīng)用2HRZE/4HR方案治療半個(gè)月。治療前查肝功能正常,乙肝標(biāo)志物檢測(cè)為HBsAb陽(yáng)性、HBcAb陽(yáng)性、HBcAb陽(yáng)性。用藥后出現(xiàn)食欲不振,尿黃如濃茶水色,并出現(xiàn)鞏膜黃染。懷疑藥物不良反應(yīng),遂來住院治療。否認(rèn)乙肝病史及接觸史,無乙肝疫苗接種史。無煙酒嗜好。查體：神志清醒,精神差,全身皮膚黃染,鞏膜中度黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及,兩肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。肺肝濁音界于右鎖骨中線第5肋間。腹飽滿,有輕壓痛,無反跳痛。肝脾肋下未觸及。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。腰椎第4、5椎體叩擊痛。雙下肢無浮腫,撲顫陰性。入院后查甲、戊、丙肝抗體陰性,HBV-DNA陰性,抗核抗體陰性。肝功能示ALT600 U/L,AST588 U/L T/D-Bil93.6/59.7 μ mol/L 、A/g29/42 g/L 、凝血酶原活動(dòng)度69%。臨床診斷：腰椎結(jié)核,藥物性肝炎。立即停用抗結(jié)核藥,予保肝營(yíng)養(yǎng)支持治療,佐以人血清白蛋白及利尿劑,病情好轉(zhuǎn),20d后肝功能基本恢復(fù)正常,調(diào)整抗結(jié)核方案HRE治療,常規(guī)劑量。半個(gè)月查肝功能正常。轉(zhuǎn)骨科擇期手術(shù)。

例4 患者,女,57歲。主因乏力伴尿黃鞏膜黃染10d皮疹1d 2010年6月4日入院。患者因雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核涂(+)初治并空洞形成,當(dāng)?shù)胤腊A科應(yīng)用2H3R3Z3E3/4H3R3方案治療4周。治療前查肝功能正常,乙肝標(biāo)志物檢測(cè)為HBsAb陽(yáng)性、HB-cAb陽(yáng)性、HBcAb陽(yáng)性。10 d前出現(xiàn)全身乏力,尿黃如濃茶水色,并出現(xiàn)鞏膜黃染。當(dāng)?shù)赜璞８沃委?效果不好。1 d前出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)39℃,全身紅色皮疹,有脫屑,有瘙癢感。否認(rèn)乙肝病史及接觸史,無乙肝疫苗接種史。無煙酒嗜好。查體：T 38.6℃BP 18.5/12 kPa,神志清,精神尚好,全身皮膚黃染,有紅色皮疹,伴脫屑,眼瞼浮腫,結(jié)膜充血水腫,鞏膜重度黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及,兩肺呼吸音粗,兩下肺可聞及干濕性羅音。肺肝濁音界于右鎖骨中線第5肋間。腹飽滿,無壓痛反跳痛。肝脾肋下未觸及。無移動(dòng)性濁音。雙下肢無浮腫,撲顫陰性。入院后查甲、戊、丙肝抗體陰性,HBVDNA陰性,抗核抗體陰性,CMV、EBV陰性。肝功能示 ALT 2 500 U/L、AST 2 800 U/L、T/DBil179.5/153 μ mol/L 、A/g30.5/39 g/L 、凝血酶 原活動(dòng)度59%。Cr683 μ mol/L。BUN18.7 mmol/L。臨床診斷：(1)雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核涂(+)初治并空洞形成;(2)藥物性肝炎并肝腎綜合癥;(3)過敏性皮炎。有重癥肝炎傾向。立即停用抗結(jié)核藥,予保肝營(yíng)養(yǎng)支持抗過敏及對(duì)癥利尿治療20d后,黃疸下降,皮疹消退,但尿量減少,出現(xiàn)腎衰跡象,家屬要求轉(zhuǎn)北京治療。

2 討論

本組4例,3例女性,1例男性,均為繼發(fā)性肺結(jié)核初治患者,于當(dāng)?shù)胤腊A科分別應(yīng)用2H3R3Z3E3/4H3R3和2HRZE/4HR方案抗結(jié)核治療,用藥前查肝功能正常,乙肝標(biāo)志物檢測(cè)為HBsAb陽(yáng)性、HB-cAb陽(yáng)性、HBcAb陽(yáng)性,其中 1個(gè)為HBV-DNA陽(yáng)性。均否認(rèn)既往乙肝病史,未進(jìn)行過乙肝疫苗預(yù)防接種,用藥2～8周出現(xiàn)重度肝損害,其中2例發(fā)展為重癥肝炎肝衰竭。4例病人均排除了甲、戊、丙型肝炎感染,排除了脂肪肝及自身免疫性肝炎。肝臟是藥物代謝的主要器官,大多數(shù)藥物均要經(jīng)過肝內(nèi)氧化、還原、水解、羧化、脫硫基或脫羧基化學(xué)反應(yīng)后排出體外過程。藥物損傷肝臟的機(jī)制包括：藥物對(duì)肝臟的毒性損害,機(jī)體對(duì)藥物的特異質(zhì)性反應(yīng)和藥物干擾肝臟的血流3方面。根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同,臨床上把藥物性肝損害分為中毒性肝損害和變態(tài)反應(yīng)性肝損害。前者與劑量有關(guān),后者與患者的特異質(zhì)有關(guān)。Friedenberg等[1]研究發(fā)現(xiàn)性別和年齡影響藥物性肝損害的發(fā)生,藥物性肝損害較多見于女性。我們已經(jīng)知道,藥物性肝損害多為一過性[2],經(jīng)保肝治療多可恢復(fù)。有肝臟疾患患者,肝損害發(fā)生率明顯增高。其中HbsAg陽(yáng)性者在抗結(jié)核治療過程中肝損害發(fā)生率約為50%[3]。臨床已經(jīng)相當(dāng)重視,而HbsAg陰性、HBsAb陽(yáng)性、HBcAb陽(yáng)性、HBcAb陽(yáng)性者。臨床關(guān)注很少。乙肝3個(gè)抗體陽(yáng)性提示既往感染乙肝病毒,目前處于恢復(fù)期。其中一部分是乙肝病毒自然清除,HbsAg陰轉(zhuǎn)。一部分為活動(dòng)較急而明顯者感染趨向恢復(fù)。不管哪種情況都是機(jī)體的免疫清除反應(yīng),肝細(xì)胞在一定程度上受損。另一方面,雖然HbsAg陰性,但HBV-DNA檢測(cè)仍有一部分陽(yáng)性,肝穿活檢仍可發(fā)現(xiàn)乙肝病毒活動(dòng)。文章中例2就屬于這種情況。文獻(xiàn)報(bào)道[4]：在初次就診HbsAg陽(yáng)性者,長(zhǎng)期隨訪中轉(zhuǎn)陰,或有HBsAb血清轉(zhuǎn)換的乙肝病毒攜帶者,可能意外的發(fā)現(xiàn)了肝硬化。故這一部分人群若應(yīng)用損肝藥物,就會(huì)因?yàn)楹雎砸腋尾《径斐蓢?yán)重肝損害。因此,臨床對(duì)這一部分人群也應(yīng)該像對(duì)待HbsAg陽(yáng)性病人一樣選擇適合的抗結(jié)核方案。并同時(shí)應(yīng)用保肝藥物。才能避免藥物導(dǎo)致嚴(yán)重肝損害而影響抗結(jié)核方案的順利進(jìn)行。

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[2] 張敦榮,莊玉輝,銳甫.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M] .北京：人民軍醫(yī)出版社,2000：482.

[3] 謝惠安,陽(yáng)國(guó)太,林善梓,王錫甫,肖成志.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M] .北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：552.

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