張興樹 揚坤云 鄧學(xué)輝 伍子健

(1.深圳市羅湖區(qū)慢性病防治院 深圳 518023;2.湖南省結(jié)核病防治所 長沙 410006;3.湖南省湘西自治州結(jié)防所 湘西 422000;4.湖南省邵陽地區(qū)結(jié)防所 邵陽 416000)

流動人口結(jié)核病、耐多藥結(jié)核病和HIV/TB雙重感染是當(dāng)今全球結(jié)核病控制的三大難題,而流動人口結(jié)核病的控制管理可以說是結(jié)核病控制中的難中之難。

人口流動給公共衛(wèi)生管理帶來了諸多問題,尤其是流動人口中的肺結(jié)核病人往往不能及時發(fā)現(xiàn)、未完成療程即返回原藉或迂移其他地區(qū),從而導(dǎo)致潛在的傳染源不易被發(fā)現(xiàn)、治療中斷和治療失敗,成為流動的傳染源。嚴(yán)重影響結(jié)核疫情的控制,對社會健康人群造成危害。

深圳是全國流動人口最多的城市,目前總?cè)丝诩s為1400萬人,其中流動人口約為1088萬人,戶籍人口為312萬人。2000年全國結(jié)核病流調(diào)顯示深圳戶藉結(jié)核病患病率為125/10萬,涂陽肺結(jié)核患病率為52.1/10萬,流動人口肺結(jié)核患病率為241.3/10萬,涂陽肺結(jié)核患病率為80.4/10萬[1]。流動人口肺結(jié)核病患病率顯著高于戶藉人口,針對這一特點;我們從2008年1月—2009年12月選擇流動人口較多的湖南省湘西和邵陽兩地區(qū)作為流動人口肺結(jié)核病人垮地區(qū)管理模式研究點進(jìn)行了研究,取得了較好的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對象 2008年1月—2008年12月羅湖區(qū)肺科門診確診的流動人口活動性肺結(jié)核病人480例,其中涂陽肺結(jié)核病人238例。480例活動性肺結(jié)核病人中湖南省邵陽藉流動人口活動性肺結(jié)核病人51例,其中涂陽肺結(jié)核病人24例：男18例,女6例,年齡最大 56歲,最小17歲,平均年齡28.5歲;湖南湘西藉47例,其中涂陽24例,男17例,女7例,年齡最大55歲,年齡最小16歲,平均年齡27歲。2009年肺科門診共管治流動人口活動性肺結(jié)核病人487例,其中湖南邵陽藉49例,涂陽25例,年齡最大58歲,最小 17歲,平均年齡29.8歲;湘西籍48例中有25例為涂陽患者,年齡最大53歲,最小16歲,平均年齡27.5歲。

1.2 資料分析 2008年湖南湘西藉確診的47例活動性肺結(jié)核病人,其中有31例有相對穩(wěn)定的工作,同意在深圳接受免費全程督導(dǎo)治療,有9例同意在深圳治療,但不能保證完成治療療程。有7例選擇返回原籍治療。邵陽藉確診的51例活動性肺結(jié)核病患者中41例有相對穩(wěn)定的工作和住處,同意在深接受治療,8例同意在深圳接受治療,但不能保證完成療程,2例決定返回原藉治療。

1.3 研究方法 對確診的全部活動性肺結(jié)核病人依照患者身份證上的真實地址均建立起詳細(xì)的結(jié)核病治療管理信息,實施網(wǎng)絡(luò)化管理(無網(wǎng)絡(luò)地區(qū)采用傳真或快遞方式將患者資料傳給轉(zhuǎn)入方),同意在深接受治療者給予免費全程督導(dǎo)治療。對選擇返回原藉或遷往其他地區(qū)治療者或治療中途選擇返回原藉者,填寫《流動人口肺結(jié)核病人垮地區(qū)管理》信息卡,由我院結(jié)控項目科負(fù)責(zé)同患者前往地區(qū)結(jié)防機構(gòu)聯(lián)系,將患者的診斷治療信息通過網(wǎng)絡(luò)傳輸給對方,患者前往所在地結(jié)防機構(gòu)收到轉(zhuǎn)入患者的信息后,轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入雙方共同負(fù)責(zé)追蹤患者到位。保證患者治療不中斷和規(guī)律治療。并每月將患者治療管理信息傳輸給轉(zhuǎn)出方。對湘西和邵陽2地區(qū)未治愈即來深圳者,同樣實施上述管理方法。

對我院轉(zhuǎn)出返回原藉的患者治療結(jié)束后,由我院轉(zhuǎn)出方給予患者原藉結(jié)防機構(gòu)督導(dǎo)醫(yī)生每例50元的治療管理費。同時照樣發(fā)給同在深圳治療患者一樣的每月25元交通補助費。

2 結(jié)果

2008年我院肺科門診共管治流動人口活動性肺結(jié)核病人480例,其中湖南邵陽藉51例,湘西藉47例,98例中按要求規(guī)則治療完成療程者66例,規(guī)則治療完成率67.3%,65例達(dá)臨床治愈,32例治療1～2個月后失去聯(lián)系,5個月后有17例返回深圳,其中12例發(fā)展為重癥肺結(jié)核,丟失率達(dá)32.7%。

實施流動人口肺結(jié)核病人垮地區(qū)管理模式研究后,2009年我院肺科門診共管治流動人口活動性肺結(jié)核病人487例,其中湖南邵陽藉活動性肺結(jié)核病人49例;湘西藉48例,共計97例中有95例按要求規(guī)則治療完療程,規(guī)則治療完成率達(dá)97.9%,94例達(dá)臨床治愈,治愈率達(dá)96.9%。有3例治療3個月后失去聯(lián)系,丟失率由項目實施前的32.7%降至項目實施后的3.1%,規(guī)則治療率由實施前的67.3%增至 97.9%,返回原籍者到結(jié)防機構(gòu)就診率達(dá)100%。

3 討論

流動人口結(jié)核病是結(jié)核病控制的重中之重。流動人口特點是流動性大,多無固定的工作和住處,經(jīng)濟狀況差。很多流動人口肺結(jié)核病人在未完成治療的情況下返回原藉或迂移到其他地區(qū),因而經(jīng)常發(fā)生治療中斷,從而給結(jié)防機構(gòu)的治療管理工作造成困難,導(dǎo)致不規(guī)則治療或治愈率低,甚至發(fā)展為耐藥結(jié)核病,成為流動傳染源[2]。

據(jù)龔幼龍教授的研究表明[2]中國結(jié)核病的患病人數(shù)是歐美國家的50～60倍,結(jié)核病的疫情在27個西太平洋地區(qū)成員國中排在第18位,說明我國結(jié)核病疫情十分嚴(yán)重,據(jù)研究[3]一個涂陽傳染性肺結(jié)核病人如果未經(jīng)治療1年間可使10～15人感染結(jié)核菌,平均傳染期為1.4年,涂陽病人發(fā)現(xiàn)時巳傳染了4～5人;感染者中有10%～15%發(fā)病,新感染的病人中大約有50%可能成為新的涂陽病人而成為新的傳染源,這樣就形成了惡性循環(huán)。我國結(jié)核病年遞降率在3.0%左右,發(fā)達(dá)國家10%～15%,按目前的下降速度要達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平,估計需要100年[4]。導(dǎo)致中國結(jié)核病疫情居高不下的重要因素之一就是流動人口肺結(jié)核病人。在市場經(jīng)濟的驅(qū)動下,人們在向往過舒適生活的同時,大批農(nóng)村勞力涌向城市,雖然他們進(jìn)入到了城市,但確生活在城市的最下層,居室簡陋擁擠,衛(wèi)生設(shè)備差,營養(yǎng)難以保障,身體疲憊,在多種因素綜合下,城市流動人口的肺結(jié)核病人明顯高于當(dāng)?shù)厥忻馵5]。本研究發(fā)現(xiàn)90%以上的流動人口肺結(jié)核病人不具有任何醫(yī)療保險,雖然流動人口肺結(jié)核病人可以享受同戶藉人口一樣的政府減免政策,但在深圳就業(yè)必須首先要獲得健康證,所以一旦檢查出患有肺結(jié)核病,如為涂陽排菌者就無法獲得健康證,面臨失業(yè),在失去經(jīng)濟來源的同時,往往也面臨無處居住的困境。只好返回原藉或隱滿病情再尋找新的工作,這類患者很可能得不到規(guī)則有效的治療,無疑成為新的流動傳染源,對社會健康人群造成危害。

針對流動人口肺結(jié)核病人的特點;我們同在深務(wù)工流動人口肺結(jié)核病人相對較多的湖南邵陽和湘西兩地結(jié)核病防治所聯(lián)合,實施《流動人口肺結(jié)核病人垮地區(qū)管理模式研究》,我們在首次接診時均詳細(xì)記錄患者的戶藉地址、本人聯(lián)系電話以及患者戶藉地的家庭電話,免費發(fā)放《醫(yī)患聯(lián)系卡》,方便患者與醫(yī)生保持聯(lián)系,對每一位流動人口肺結(jié)核病人在治前均要對患者和家屬進(jìn)行不少于30 min的直接面視下的健康教育,告知中斷治療或不規(guī)則治療對本人和家庭帶來的危害,從而提高患者治療的依從性,勸說患者在未完成治療療程前,盡量不要離開現(xiàn)居住地。如必須離開,應(yīng)提前1周告知經(jīng)管醫(yī)生,在獲知患者前往地區(qū)后,轉(zhuǎn)出地結(jié)防機構(gòu)即同轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)聯(lián)系,將患者治療管理信息通過互連網(wǎng)或傳真發(fā)給轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)。在患者離開轉(zhuǎn)出地結(jié)防機構(gòu)時,由轉(zhuǎn)出地發(fā)給半月的免費結(jié)核病藥,同時發(fā)給一張標(biāo)有轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)詳細(xì)地址、聯(lián)系人和聯(lián)系電話的[垮地區(qū)管理] 聯(lián)系卡,患者手持聯(lián)系卡不管在治療中遷往何地,都可十分便利的繼續(xù)享受免費檢查和免費治療,轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)按規(guī)定每月將患者治療管理信息返饋給轉(zhuǎn)出地結(jié)防機構(gòu)。轉(zhuǎn)出地結(jié)防機構(gòu)按月將患者交通補助費和營養(yǎng)費轉(zhuǎn)寄給轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu),由轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)發(fā)放給患者

本研究結(jié)果表明流動人口肺結(jié)核病人均系為17～58歲的青狀年患者,全部為家庭的主要勞動力,也是家庭的主要經(jīng)濟支柱,患病后如得不到及時有效的治療,往往有可能有病致貧或有病返貧,給個人、家庭和社會帶來不可挽回的損失。我們實施流動人口肺結(jié)核病人垮地區(qū)管理模式研究后;建立起地區(qū)間的合作機制,不管病人在何地發(fā)病或在治療中迂往何處,轉(zhuǎn)出地結(jié)防機構(gòu)均會同轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)聯(lián)系溝通,并將患者治療管理信息轉(zhuǎn)遞給轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu),患者到新址后可以繼續(xù)在轉(zhuǎn)入地結(jié)防機構(gòu)享受結(jié)核病的免費檢查和免費藥物治療。徹底解決了患者由于遷址而帶來的治療上的后顧之憂,不再會因工作或住址的變更而影響治療效果。從而極大的提高了患者的規(guī)則治療率和治愈率,減少了流動性傳染源對社會健康人群的危)害,對控制結(jié)核病流行具有十分重要的意義,該研究模式的?實施不受地區(qū)或任何條伴限制,值得進(jìn)一步研究推廣。

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[3] 林果為,沈福民.現(xiàn)代臨床流行病學(xué)[M] .上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2000.

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