張 冰，畢 紅

（沈陽(yáng)市維康醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110021）

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉是目前剖宮產(chǎn)手術(shù)中最常選用的麻醉方法，它需要產(chǎn)婦的配合，麻醉時(shí)左或右側(cè)臥位以及需要一定的時(shí)間來(lái)完成麻醉操作和等待麻醉效果，所以對(duì)于急危重的產(chǎn)婦，本文旨在探討剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)應(yīng)用氯胺酮靜脈全麻對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的安全性及可行性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008～2009年間20例急危重的產(chǎn)婦。ASAⅢ級(jí)，年齡22～32歲，體重55～87 kg，術(shù)前孕檢心電圖無(wú)異常，無(wú)高血壓、肝腎及內(nèi)分泌疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。其中前置胎盤(pán)11例均已見(jiàn)紅，臍帶脫垂3例，胎膜早破，羊水Ⅲ度6例。術(shù)前1周胎心監(jiān)測(cè)胎兒狀態(tài)良好，無(wú)宮內(nèi)缺氧。

1.2 麻醉方法

20例產(chǎn)婦均急診入院，因時(shí)間要求要快，所以采用氯胺酮靜脈全麻。入室后監(jiān)測(cè) ECG、BP、HR、SpO2，開(kāi)放靜脈，常規(guī)面罩吸氧3 L/min。手術(shù)切皮前 2 min，靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg（最大劑量為4 mg），30 s后靜脈注射氯胺酮1 mg/kg，然后將200 mg氯胺酮加入100 ml 0.9%NaCl中靜脈滴注以維持麻醉，待胎兒娩出后可根據(jù)情況適量追加芬太尼和異丙酚。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄麻醉效果(A0)；從產(chǎn)婦入室到手術(shù)切皮的時(shí)間(A1)、手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)(A2)、從手術(shù)開(kāi)始到斷臍的時(shí)間(A3)。將產(chǎn)婦血?dú)狻⒛殑?dòng)靜脈血?dú)猓ㄓ肎EM premier 3000血?dú)夥治鰞x測(cè)定）及出生后1 min Apgar評(píng)分和10 min Apgar評(píng)分進(jìn)行比較。記錄入室時(shí)(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)及胎兒娩出時(shí)(T3)的心率(HR)，收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2),將此結(jié)果作為研究對(duì)象，分析判斷對(duì)呼吸、循環(huán)功能的影響。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

產(chǎn)婦屬急危重病患者。圍手術(shù)期HR、SBP與SpO2均升高或無(wú)變化。從產(chǎn)婦入室到手術(shù)切皮的時(shí)間(A1)為（15.4±5.24） min；手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)(A2)為（45.4±8.5） min；從手術(shù)開(kāi)始到斷臍的時(shí)間(A3)為（5.7±2.2）min。整體觀察麻醉手術(shù)全過(guò)程為滿意。

表1 胎兒娩出后母嬰血?dú)夥治?、血電解質(zhì)變化

表2 不同時(shí)間的各項(xiàng)指標(biāo)（±s)

表2 不同時(shí)間的各項(xiàng)指標(biāo)（±s)

指標(biāo) SBP(mm Hg)DBP(mm Hg) HR(次/min) SpO2(%)T1T2T3 119.1±15.2 132.4±11.5 121.7±12.2 66.2±9.1 81.2±7.7 76.7±9.8 95.3±15.2 115.0±12.6△*102.3±13.8△*95±2 99±1 99±1

2.2 新生兒情況

新生兒 1 min Apgar評(píng)分為（8.8±1.2）分，10 min Apgar評(píng)分為（9.1±0.9）分，兩者無(wú)顯著性差異。

2.3 鎮(zhèn)痛效果滿意度

產(chǎn)婦主訴在切皮及手術(shù)過(guò)程中無(wú)恐懼感，無(wú)疼痛等不適感覺(jué)，無(wú)牽拉反應(yīng)及不良回憶，且靜脈注射小劑量氯胺酮還能降低剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生率（此20例產(chǎn)婦手術(shù)中均無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)生）。

3 結(jié)論

剖宮產(chǎn)手術(shù)現(xiàn)在大多在腰硬聯(lián)合阻滯麻醉下完成。有時(shí)候接收的產(chǎn)婦特別急，屬危、重患者，對(duì)于這類患者來(lái)說(shuō)時(shí)間是最保貴的。要在最短的時(shí)間內(nèi)，用安全合理的麻醉方式完成手術(shù)，保證母嬰都平安。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉是傳統(tǒng)常用的麻醉方式，但是對(duì)產(chǎn)婦有一定的要求。氯胺酮是一種具有深度鎮(zhèn)痛，對(duì)呼吸和循環(huán)影響較輕的靜脈全麻藥，尤其是對(duì)體表鎮(zhèn)痛好，缺點(diǎn)是出現(xiàn)精神癥狀較多[1]。咪唑安定起效迅速、平穩(wěn)、半衰期短，具有顯著的鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用，是消除術(shù)中記憶，解決患者心理應(yīng)激，使之平穩(wěn)渡過(guò)圍麻醉期的理想藥物[2]。有實(shí)驗(yàn)表明小劑量氯胺酮、咪唑安定合用并不能完全避免氯胺酮的精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，但在降低氯胺酮的輸液濃度后，其精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率明顯下降。氯胺酮靜脈注射亞麻醉劑量 0.2 mg/kg 時(shí)，血漿濃度達(dá)到 0.1 μg/ml，痛閾升高，靜脈注射劑量達(dá) 0.4 mg/kg 時(shí)，血漿藥物濃度達(dá)到 0.2 μg/ml產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[3]。本研究使用咪唑安定0.05 mg/kg與氯胺酮配伍,于切皮前2 min靜脈注射，提高了痛閾，消除了患者的焦慮和恐懼，消除了不良記憶，使患者處于輕度睡眠狀態(tài)，兩藥合用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果明顯，對(duì)呼吸循環(huán)基本無(wú)影響，術(shù)后僅有輕度頭昏，與劉慧麗等[4]報(bào)道一致，適于臨床應(yīng)用。與傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合阻滯麻醉比較：新生兒呼吸抑制不明顯，新生兒低評(píng)分率不高，并且還具有鎮(zhèn)痛完整副作用少的特點(diǎn)，為盡早娩出胎兒爭(zhēng)取了時(shí)間，產(chǎn)婦無(wú)低血壓產(chǎn)生?？傊?，小劑量氯氨酮麻醉是急診剖宮產(chǎn)術(shù)較為理想的麻醉方式，但禁用于有高血壓、精神病及其他器質(zhì)性疾病的患者。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京∶人民衛(wèi)生出版社,2003∶480,500,1308.

[2]尚荻.腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用與比較[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2007,14(7)∶46.

[3]吳大勝,孫洪河.多種麻醉方法在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的臨床觀察[J].中國(guó)婦幼保健,2007,22(35)∶18

[4]劉慧麗,鄧曉明,羅茂平,等.咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼和小劑量氯胺酮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2004,10(4)∶243-244.