孫珂 陳妙霞 陳少云

自控腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛(CSEA)是常用分娩鎮(zhèn)痛方法之一，用低濃度羅哌卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼可明顯選擇性阻滯感覺(jué)神經(jīng)而減少運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，實(shí)現(xiàn)可行走性CSEA分娩鎮(zhèn)痛［1］。2007年10月至2009年10月我科應(yīng)用此方法鎮(zhèn)痛分娩1062例，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年10月至2009年10月在我院常規(guī)產(chǎn)檢的且愿意分娩鎮(zhèn)痛的孕婦1062例為觀察組，選擇同期1084例定期產(chǎn)檢的產(chǎn)婦為對(duì)照組。所有對(duì)象均無(wú)精神疾病史、無(wú)腦部疾患，具有一定的文化程度，自愿加入本研究。入選產(chǎn)婦均為初產(chǎn)、足月妊娠、單胎頭位、無(wú)產(chǎn)科高危因素、無(wú)陰道分娩禁忌證。兩組產(chǎn)婦在年齡、職業(yè)、文化程度及新生兒體重、用藥劑量等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組經(jīng)過(guò)產(chǎn)婦及家屬簽字同意，在產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后，給予吸氧，開(kāi)放靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀，于宮口開(kāi)大至2～3 cm時(shí)，由麻醉醫(yī)師進(jìn)行穿刺(L2～3或L3～4)，穿刺成功后，注入羅哌卡因2～3 mg+舒芬太尼5～10 μg混合液，負(fù)荷劑量5 ml，觀察5 min，注意生命體征、雙下肢活動(dòng)情況，排除麻藥中毒等不良反應(yīng)，測(cè)定麻醉平面，相對(duì)平面控制在T9以下，絕對(duì)平面控制在T10以下。抬高床頭30°，然后連接一次性鎮(zhèn)痛泵，余藥加入100 ml生理鹽水中，調(diào)整持續(xù)劑量6～10 ml/h，自控加藥量3～5 ml，鎖定時(shí)間15～20 min，總?cè)萘肯薅?0 ml/h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 疼痛 運(yùn)用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(Visual Analog Pain Scale，VAS)對(duì)疼痛的程度進(jìn)行評(píng)估。VAS評(píng)分法采用10厘米長(zhǎng)的直線，其中0表示完全無(wú)疼痛，10厘米表示想象中最劇烈的疼痛。依據(jù)被測(cè)者的感受，在直線上的相應(yīng)部位做記號(hào)，數(shù)值越大表示疼痛的程度越強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦疼痛的比較(表1)。

表1 兩組產(chǎn)婦疼痛的比較

2.2 產(chǎn)程時(shí)間的比較(表2)

表2 產(chǎn)程時(shí)間的比較

2.3 產(chǎn)后出血和新生兒出生評(píng)分(表3)

表3 產(chǎn)后出血和新生兒出生評(píng)分

3 討論

3.1 分娩鎮(zhèn)痛的重要意義 分娩是一個(gè)自然和健康的過(guò)程，但分娩過(guò)程中劇烈的宮縮使產(chǎn)婦疼痛、焦慮和恐懼，這種不良的刺激可導(dǎo)致神經(jīng)體液的變化，酸堿平衡失調(diào)，影響子宮的血流灌注，使母兒通過(guò)胎盤(pán)的物質(zhì)交換減少，胎兒缺血、缺氧，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生;同時(shí)還可影響子宮收縮，致子宮平滑肌收縮功能紊亂，缺乏有效宮縮，致產(chǎn)程延長(zhǎng)，阻礙了產(chǎn)程的進(jìn)展，增加難產(chǎn)機(jī)會(huì)，從而增加了剖宮產(chǎn)率［2］。

分娩鎮(zhèn)痛能消除產(chǎn)痛引起的過(guò)度通氣和低氧血癥，可有效地減少分娩中腎上腺素及去甲腎上腺素的釋放，使產(chǎn)程縮短，改善子宮的血流量。完善的鎮(zhèn)痛可以有效地減輕心臟的負(fù)擔(dān)，可明顯減少機(jī)體耗氧量;可有效抑制過(guò)度的交感神經(jīng)反應(yīng)，消除子宮收縮力不足或過(guò)強(qiáng)，恢復(fù)正常宮縮;同時(shí)可以消除子宮的低灌注狀態(tài)，有利于胎兒的氧合［3］。

3.2 自控腰硬聯(lián)合阻滯麻醉鎮(zhèn)痛 腰硬膜聯(lián)合麻醉是分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用最廣泛、最有效的鎮(zhèn)痛方法［4］。先以快速有效的腰麻鎮(zhèn)痛，后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管持續(xù)鎮(zhèn)痛，即吸收了腰麻起效快，用藥量少，鎮(zhèn)痛確實(shí)的優(yōu)點(diǎn)，又結(jié)合了硬膜外可持續(xù)給藥的特點(diǎn)，滿足了整個(gè)產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛需要。觀察組用羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛，羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效的酰胺類(lèi)局部麻醉藥，其對(duì)心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，對(duì)子宮胎盤(pán)血流無(wú)明顯影響，尤其是低濃度時(shí)具有明顯的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯作用［5］，鎮(zhèn)痛效果好，感覺(jué)神經(jīng)阻滯和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離更趨明確，不影響總產(chǎn)程進(jìn)展，使產(chǎn)婦能在無(wú)宮縮痛的情況下待產(chǎn)、正常下床活動(dòng)、進(jìn)食、自主排尿，故稱(chēng)可行走性分娩鎮(zhèn)痛。第二產(chǎn)程產(chǎn)婦能自動(dòng)加腹壓，自如配合分娩，不增加手術(shù)助產(chǎn)率，對(duì)新生兒也無(wú)不良影響。同時(shí)還有效地防止了血壓下降、惡心嘔吐及術(shù)后頭痛等不良反應(yīng)的發(fā)生。

自控鎮(zhèn)痛泵使藥物持續(xù)注入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，用藥量小，僅阻滯感覺(jué)及交感神經(jīng)，而不阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，達(dá)到持續(xù)無(wú)痛，消除了對(duì)產(chǎn)痛的恐懼感［6］。同時(shí)不論在哪一產(chǎn)程中出現(xiàn)異常需要剖宮產(chǎn)無(wú)需重新做腰穿，只需要加大藥物量，為搶救贏得時(shí)間。分娩鎮(zhèn)痛可持續(xù)到生產(chǎn)結(jié)束，產(chǎn)婦不必?fù)?dān)心疼痛再出現(xiàn)，分娩結(jié)束后拔出導(dǎo)管很快各種感覺(jué)恢復(fù)正常。減少了因疼痛導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)，避免了手術(shù)所致的并發(fā)癥，節(jié)約了住院費(fèi)用和住院時(shí)間，增加了病床周轉(zhuǎn)率，減少了醫(yī)護(hù)工作量。

本組資料表明，自控腰-硬膜外聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛分娩能顯著減輕分娩時(shí)疼痛，減少產(chǎn)后出血、縮短產(chǎn)程，但并不增加新生兒窒息率，對(duì)母嬰無(wú)副作用，能提高產(chǎn)婦自然分娩的滿意度和質(zhì)量，是安全有效的，為產(chǎn)婦創(chuàng)造一個(gè)安全無(wú)痛的分娩環(huán)境，值得產(chǎn)科臨床推廣應(yīng)用。

［1］郭建榮，姜虹，崔建君.分娩鎮(zhèn)痛的研究.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20(1):61-62.

［2］劉興會(huì)，王曉東.產(chǎn)科臨床熱點(diǎn).人民軍醫(yī)出版社，2008:27-41.

［3］胡容丹，王信鈺，張永和.持續(xù)硬膜外亞麻醉術(shù)在無(wú)痛分娩中的應(yīng)用.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1997，13(2):98.

［4］曲元，吳新明，徐成娣，等.腰麻+硬膜外聯(lián)合麻醉和病人自控鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的可行性.中華麻醉學(xué)雜志，2000，20:216-219.

［5］曲克力，周衛(wèi)衛(wèi)，郜紅艷，等.低濃度羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛110例分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(7):426.

［6］李其英.可行走性腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的護(hù)理體會(huì).護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，4(8):39-40.