張 莉，李 荔，張廣英（山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

病例 女，53歲，因發(fā)熱1月余就診?；颊呷朐呵?月余無明顯誘因發(fā)熱，一般下午開始，最高38.7℃，伴畏寒、腰痛，腎區(qū)叩痛明顯，無尿頻、尿急癥狀，自服消炎藥后癥狀無緩解，患者以發(fā)熱原因待查收入我院血液科，入院后多次化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)潛血、白細(xì)胞持續(xù)陽性，尿潛血3+，白細(xì)胞最高61/ul（正常值<28/ul）；血常規(guī)白細(xì)胞持續(xù)增高，最高 19×109/L；血沉持續(xù) 100mm/h左右；CA199：28.56U/ml（正常值 0～27U/ml）。逆行腎盂造影檢查示左腎盂及輸尿管未見顯影，提示左腎功能不良；超聲檢查示左腎腎門部4.2cm×3.6cm的低回聲團(tuán)，邊界模糊，內(nèi)部回聲雜亂、不均質(zhì)，考慮炎癥（圖1）；CT檢查示左腎體積增大，腎實(shí)質(zhì)密度欠均勻，腎周筋膜增厚，腎周間隙見條索狀密度增高影，范圍4cm×5cm（圖2），強(qiáng)化掃描輕度不均勻強(qiáng)化（圖3），左輸尿管擴(kuò)張，結(jié)論左腎炎性病變可能性大，占位待排；MR檢查示左腎體積增大，腎實(shí)質(zhì)腎竇內(nèi)見混雜長/短T1、稍短T2，PW序列呈混雜性稍高信號，周圍呈混雜長T2信號，大小約5cm×5cm，左側(cè)腎周筋膜增厚（圖4），結(jié)論左腎炎性病變，占位待排。根據(jù)各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)及臨床癥狀，臨床診斷為左腎膿腫，遂轉(zhuǎn)入泌尿外科繼續(xù)抗炎治療。半月后患者病情無緩解反而加重，遂行左腎探查，左腎包塊切除手術(shù)。病理示左腎肉瘤樣癌，體積9cm×6cm×5cm，侵及腎盂黏膜（圖 5）。 免疫組化染色示：vimentin（+）；廣譜 CK、S-100、CK7、CK20、LCA、CK5/6、CD34、CD31、SMA 均陰性。 行腎癌根治術(shù)?；颊咝g(shù)后仍持續(xù)發(fā)熱，神智清、精神差。20余天后復(fù)查CT，示左腰大肌及左后腹部6cm×4.7cm的不規(guī)則異常密度包塊，提示轉(zhuǎn)移瘤?；颊哂谛g(shù)后1個(gè)月死亡。

討論 腎肉瘤樣癌占腎實(shí)質(zhì)腫瘤的1.0%～1.5%[1]，腫瘤成分為上皮來源的癌組織和肉瘤組織結(jié)構(gòu)混雜，臨床表現(xiàn)與腎細(xì)胞癌相似，可有血尿、腎區(qū)疼痛及腫塊。好發(fā)于中老年人，男性略多于女性，平均年齡約60歲[2]。腎肉瘤樣癌為高度惡性腫瘤，比一般腎細(xì)胞癌更具侵襲性而預(yù)后差，腫塊生長迅速，易發(fā)生周圍組織的浸潤和遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移，術(shù)后生存期一般不超過1年[3]。由于缺乏特異性的臨床特點(diǎn)，一般術(shù)前得不到正確的診斷，確診依賴于術(shù)后的病理學(xué)檢查，特別是免疫組化檢查[4]，隨著免疫組化的普及，腎臟癌肉瘤逐漸被認(rèn)識。腫瘤惡性程度，周圍組織侵犯明顯，容易伴有腎周筋膜的改變，因而易與炎癥性病變相混淆，本例患者長期發(fā)熱，腎區(qū)疼痛，血常規(guī)有白細(xì)胞增高，臨床癥狀頗似炎癥感染。而超聲、CT、MR多項(xiàng)影像學(xué)檢查均可見腎臟內(nèi)部實(shí)性包塊，根據(jù)影像特征表現(xiàn)，更傾向于炎性包塊形成，腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)并不明顯，故誤診為腎臟炎性感染性包塊。通過本例的誤診，我們臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對本病的認(rèn)識，提高診斷準(zhǔn)確率。

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[1]黃秀英，申寶春.上皮標(biāo)記陰性的肉瘤樣腎細(xì)胞癌（附1例報(bào)告）[J]. 河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，23（1）：29.

[2]Peralta-VenturinaM,MochH,AminM,etal.Sarcomatoid differentiation in renal cell carcinoma[J].Am J Surg Pathol,2001,25(3):275-284.

[3]朱萍芳，賀國錚.肉瘤樣腎細(xì)胞癌5例臨床病理學(xué)觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，28（6）：28.

[4]田溪泉，邢念增.腎臟癌肉瘤和肉瘤樣癌的病理及臨床特點(diǎn)[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23（8）：21.