賀海榮，張 旻，劉甫庚，姚稚明，屈婉瑩

（1.中國石油中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河北 廊坊 065000；2.北京醫(yī)院，北京 100730）

病例 女，53歲，1周前體檢時腹部增強CT、B超均發(fā)現(xiàn)腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分融合，包繞胰頭周圍（4月前腹部B超未見腫大淋巴結(jié)），腫瘤標志物均未見異常，無不適主訴，體溫正常，體重?zé)o改變，現(xiàn)未經(jīng)任何治療。為明確診斷行體部18F-FDG PET/CT檢查。

PET/CT：右鎖骨上窩、肺門、縱隔、腹腔多發(fā)大小不等淋巴結(jié)，密度未見明顯異常，代謝活性不同程度增高，SUV范圍最大值3.0～17.6，平均值1.6～11.8，其中右鎖骨上窩代謝活性稍高，尤以胰頭周圍淋巴結(jié)最為密集（部分融合），代謝活性顯著增高，最大者位于胰頭上方，大小約3.8×1.8cm；另可見肝右葉片狀不均勻代謝活性增高和脾臟前緣局灶代謝活性增高灶。

腹部增強CT：PET/CT代謝活性顯著增高的肝、脾相應(yīng)部位，未見明確占位性病灶或強化異常，胰頭周圍淋巴結(jié)輕度均勻強化。

隨訪：①胰周淋巴結(jié)穿刺活檢病理診斷為淋巴結(jié)結(jié)核。②臨床診斷：胸、腹淋巴結(jié)結(jié)核；肝、脾結(jié)核。③抗癆治療中，一般情況好。

討論 淋巴結(jié)結(jié)核兒童和青少年多發(fā)，診斷主要依據(jù)影像和活檢。淋巴結(jié)結(jié)核影像特點為“三多”，病變數(shù)目多（常融合成團）、侵犯區(qū)域多、增殖鈣化壞死等多種病理改變同時出現(xiàn)[1]。

因臨床表現(xiàn)不典型、特殊位置淋巴結(jié)不易獲得病理學(xué)證據(jù)而容易誤診或漏診，其中40%左右誤診為淋巴瘤[2]。以此病例為例，作為淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病年齡不典型，為中年人；90%淋巴結(jié)結(jié)核首發(fā)部位是頸部，此例頸部淋巴結(jié)也未見累及；其右鎖骨上窩、肺門、縱隔、腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，但肺內(nèi)未見明顯異常，這些，都很容易和淋巴瘤混淆。

本病例中腫大淋巴結(jié)在CT上，不是典型的淋巴結(jié)結(jié)核常見的環(huán)形或花環(huán)形強化、有鈣化或壞死，而表現(xiàn)為類似淋巴瘤的腫大淋巴結(jié)的均勻輕度強化。淋巴結(jié)結(jié)核與淋巴瘤均可見淋巴結(jié)融合。

結(jié)核增殖階段可見炎性細胞侵潤和纖維細胞形成。感染與炎癥攝取濃聚18F-FDG機制雖不完全清楚，但可能基于粒細胞和單核細胞在受到刺激時利用葡萄糖作為能源，纖維母細胞在其增殖時也利用葡萄糖[3]。雖可解釋本例中多發(fā)淋巴結(jié)攝取，但與惡性腫瘤成像原理類似，僅從PET上不易鑒別淋巴瘤與淋巴結(jié)結(jié)核。

本案鑒別點：①本例有淋巴結(jié)結(jié)核典型的腹部淋巴結(jié)受累、分布特征——代謝活性顯著增高的淋巴結(jié)大量聚集在肝門區(qū)及胰周部，呈片融合，多位于腰2～3椎體以上平面；反觀惡性淋巴瘤病變，腹部淋巴結(jié)病變分布更廣，常累及腰2～3椎體以下平面后腹膜淋巴結(jié)[1]。②肝、脾不均勻代謝活性顯著增高，卻沒有明確的占位性病變征象，不支持結(jié)外淋巴瘤之肝、脾病變所見[4]，相反，肝臟片狀代謝增高更支持肝結(jié)核。

總結(jié)本病例，單純的淋巴結(jié)結(jié)核很容易和淋巴瘤混淆，兩者均可以表現(xiàn)為代謝活性增高的腫大淋巴結(jié)[5]，單純測量淋巴結(jié)SUV不足以鑒別。要結(jié)合形態(tài)學(xué)、淋巴結(jié)病變分布和病史予以鑒別。

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[1]馬玙，朱莉貞，潘毓萱，等.結(jié)核病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.287-291.

[2]張林剛，李勤華，楊校龍，等.腹部淋巴結(jié)結(jié)核誤診19例[J].武警醫(yī)學(xué)，2008，19（6）：529-530.

[3]潘中允，屈婉瑩，周誠，等.PET/CT診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.975.

[4]葉慧儀，汪偉，李永才，等.實用腹部綜合影像診斷學(xué)·肝臟分冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004.115-122.

[5]趙軍，林祥通，管一暉，等.結(jié)核病18F-FDG PET圖像表現(xiàn)多樣性[J]. 中華核醫(yī)學(xué)雜志，2003，23：37-39.