夏 偉（保定市第一中心醫(yī)院放射科，河北 保定 071000）

病例 女，20歲。主因發(fā)熱7天，雙下肢麻木、力弱2天就診。患者緣于7天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在37.3℃左右，同時伴有胸部束帶感，2天前出現(xiàn)雙下肢麻木、無力，無法行走，同時伴有小便困難，進行性加重。無頭痛、惡心、嘔吐，無四肢抽搐，無意識喪失、大小便失禁，無飲水嗆咳、吞咽困難，無腹痛、腹瀉。血常規(guī)未見明顯異常，血沉75mm/h。?？魄闆r：雙上肢感覺對稱存在，胸5平面以下痛覺減退，深感覺消失，雙上肢肌力5級，肌張力適中，雙下肢肌力1級，肌張力減弱，雙側(cè)肱二、三頭肌反射正常存在，雙側(cè)膝腱反射活躍，踝陣攣弱陽性，腹壁反射消失，指鼻試驗、跟膝脛試驗及輪替試驗穩(wěn)準(zhǔn)。病理反射：雙側(cè)Hoffmann征陰性，雙側(cè)Gordon征、Chaddock征、Oppenheimm征、Babinski征強陽性。腦膜刺激征：頸軟，布氏征、克氏征陰性。

MRI檢查（圖1～4）：胸1～胸3椎體節(jié)段椎管背側(cè)可見弧形稍長T1、稍長T2信號影，邊界較清楚，背側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔變窄，脊髓受壓，該節(jié)段棘突周圍亦可見異常信號影，邊界不清。胸2棘突信號異常，呈不均勻長T1、稍長T2信號。注入Gd-DTPA后上述病變區(qū)呈明顯不均勻強化。

手術(shù)記錄：胸1、胸2間隙處軟組織呈炎性肉芽樣改變，胸2椎板、棘突也被炎性肉芽樣軟組織侵及，去除變性軟組織，棘突剪咬除胸2、胸3及部分胸1、胸4棘突，咬骨鉗于胸2、胸3雙側(cè)椎板造成凹槽，斷開左側(cè)凹槽內(nèi)層皮質(zhì)并將椎板向右側(cè)翻起，見椎板與腫物粘連，小心分離腫物，見腫物位于硬膜外，與硬膜囊粘連。小心剝離后取下硬性腫物，大小約1cm×3cm。腫物有蒂，蒂位于胸1椎板下方，小心去除殘留腫物組織，見硬膜背側(cè)脂肪增厚明顯。所取腫物質(zhì)韌、脆，剖面灰白色，約呈魚肉樣，所取物留送病理檢查。

鏡下所見：腫物由小圓細胞組成，作彌漫排列，細胞有明顯異型性（圖 5）。 免疫組化檢查：CD99（+），Syn（+），LCA（-），CEA（-），GFAP（-），CgA（-），CKAE1/AE3（-）。 病理診斷：胸2～胸3椎管內(nèi)PNET/尤文肉瘤。

討論 原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）由Hart等[1]于1973年首次報道，較為罕見且高度惡性，起源于神經(jīng)外胚層，由原始末分化的小圓形細胞組成，由于腫瘤細胞發(fā)育不成熟，不同于正常的神經(jīng)細胞，細胞處于原始狀態(tài)。根據(jù)發(fā)病部位的不同，它可分為中央型和外周型兩類，外周型較常見。PNET以兒童和青少年多見，可發(fā)生于全身的各個部位。

最近免疫過氧化物酶染色法和細胞遺傳學(xué)的研究表明，PNET和尤文肉瘤屬于同一類型，均為神經(jīng)外胚層起源，尤文肉瘤和PNET為不同程度的神經(jīng)外胚層分化的圓形細胞肉瘤，經(jīng)光鏡、免疫組化和電鏡的評估，尤文肉瘤指那些無明顯或很少神經(jīng)外胚層分化的腫瘤，而PNET特指那些具有神經(jīng)外胚層分化形態(tài)特征的腫瘤。有些初診為尤文肉瘤，經(jīng)X線、病理、臨床研究，仍可作出“骨的原始神經(jīng)外胚瘤”診斷，換言之，典型的尤文肉瘤很可能屬于PNET，因此，對這一腫瘤，不再作命名的區(qū)別，即統(tǒng)稱PNET/尤文肉瘤（WHO的分類2002）。

發(fā)生于軟組織的PNET表現(xiàn)為軟組織腫塊，呈浸潤性生長，邊界不清，易侵犯周圍組織，內(nèi)常伴壞死、囊變，無鈣化。MRI上腫物在T1WI上多呈稍低或等信號，在T2WI上多呈不均勻高或稍高信號，增強檢查時表現(xiàn)為腫塊不同程度的強化。

椎管內(nèi)PNET罕見，文獻[2-4]報道以胸段椎管多見，MRI上表現(xiàn)為髓外硬膜下腫物，在T1WI上均呈等信號，T2WI上呈等或稍高信號，增強后均明顯強化，如腫瘤內(nèi)有壞死、囊變則強化不均勻，相鄰骨質(zhì)可破壞，椎管內(nèi)軟組織腫物可有外生趨勢。既往文獻報道腫瘤與鄰近硬膜分界清楚，硬膜一般無增厚及強化，但本例病變鄰近硬膜增厚并明顯強化，腫瘤破壞棘突及椎板并向周圍軟組織侵犯。

由于PNET發(fā)病率低，特別于成人更為罕見，對其影像表現(xiàn)認識不夠，故本病術(shù)前誤診率極高，最終診斷依然依賴于病理診斷。

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[1]Hart MN,Earle KM.Primitive neuroectodermal tumours of the brain in children[J].Cancer,1973,32(4):890-897.

[2]陳宇，徐堅民，李瑩，等.原發(fā)于胸椎原始神經(jīng)外胚層腫瘤的動態(tài)增強 MRI表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志，2004，38（8）：860-863.

[3]張衛(wèi)東，謝傳淼，莫運仙，等.外周型原始神經(jīng)外胚層腫瘤的CT和 MRI影像特征[J]. 癌癥，2007，26（6）：643-646.

[4]王剛，廖昕，陳衛(wèi)國.椎管內(nèi)尤文肉瘤一例[J].中華放射學(xué)雜志，2007，41（3）：333-334.