楊文秀 徐霽 李鵬（天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息研究所 300070）

國(guó)外繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)證評(píng)估制度

楊文秀 徐霽 李鵬
（天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息研究所 300070）

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（Co n t i n u i n g Medical Educat ion, CME）始于上世紀(jì)20~30年代的歐美等國(guó)，50年代后得到迅速發(fā)展。CME是終生醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要組成部分，對(duì)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)更新，業(yè)務(wù)水平提高具有不可替代的重要作用，因此日益受到世界各國(guó)的高度重視。近十年來，國(guó)外CME在評(píng)估形式、評(píng)估方法和評(píng)估制度等方面都有了新的拓展。本文主要探討各國(guó)CME認(rèn)證制度以及CME認(rèn)證方式的變革情況。

1 目前CME認(rèn)證的發(fā)展概況

過去十年間繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（CME）系統(tǒng)發(fā)生了很多顯著的變化。美國(guó)提供CME培訓(xùn)的組織逐年增加，現(xiàn)在比1998年多出了10%的CME認(rèn)證機(jī)構(gòu)，40%的CME培訓(xùn)項(xiàng)目，1 0%的CME培訓(xùn)學(xué)時(shí)，以及40%的CME培訓(xùn)學(xué)員[1]。越來越多的國(guó)家都制定了執(zhí)業(yè)醫(yī)師再認(rèn)證制度，2004年歐洲大多數(shù)國(guó)家（不包括法國(guó)）都出臺(tái)國(guó)家層面或地區(qū)層面的CME認(rèn)證系統(tǒng)，2006年法國(guó)衛(wèi)生部成立了三個(gè)國(guó)家級(jí)的認(rèn)證委員會(huì)。這些系統(tǒng)都是為CME認(rèn)證服務(wù)的，有些國(guó)家如英國(guó)、意大利和西班牙的CME認(rèn)證系統(tǒng)還為CME培訓(xùn)機(jī)構(gòu)提供資格認(rèn)證[2]。

2 頒發(fā)CME認(rèn)證的實(shí)體機(jī)構(gòu)

美國(guó)有許多組織如美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAFP）、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）及美國(guó)醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合會(huì)均致力于許多國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定，如職業(yè)發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)生工作績(jī)效的反饋、CME培訓(xùn)前后醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力的變化等[3]。醫(yī)學(xué)委員會(huì)通過隨機(jī)對(duì)申請(qǐng)要求進(jìn)行執(zhí)業(yè)資格再認(rèn)證的醫(yī)學(xué)人員進(jìn)行審查來達(dá)到CME監(jiān)管的目的[4]。表1是美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合委員會(huì)主要機(jī)構(gòu)的名單。

2006年，北美放射協(xié)會(huì)對(duì)全球34個(gè)國(guó)家的放射協(xié)會(huì)代表做了一項(xiàng)放射學(xué)專業(yè)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證方面的調(diào)查[5]。表2是各主要調(diào)查國(guó)家放射學(xué)專業(yè)進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證的實(shí)體機(jī)構(gòu)名單。

3 世界主要國(guó)家和地區(qū)的CME認(rèn)證系統(tǒng)

3.1 美國(guó)的CME認(rèn)證系統(tǒng)[3-6]

美國(guó)的CME認(rèn)證系統(tǒng)既要求對(duì)提供的CME活動(dòng)進(jìn)行一定的資格審核，也要求對(duì)參加CME活動(dòng)的學(xué)員進(jìn)行相關(guān)的認(rèn)證。目前，美國(guó)CME都是基于參加培訓(xùn)的學(xué)時(shí)來計(jì)算的，提供這些CME活動(dòng)的機(jī)構(gòu)有大專院校、各協(xié)會(huì)組織、各學(xué)術(shù)會(huì)議，還有各不同醫(yī)學(xué)專業(yè)協(xié)會(huì)組織等。在美國(guó)的68個(gè)醫(yī)學(xué)和骨科學(xué)執(zhí)業(yè)資格許可證頒布機(jī)構(gòu)中，有61家機(jī)構(gòu)要求對(duì)醫(yī)生進(jìn)行認(rèn)證。申請(qǐng)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生必須完成一定的CME學(xué)分后，才能具備行醫(yī)資格。取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)生也要每年接受CME培訓(xùn)以應(yīng)對(duì)許可證的年檢需求，一般是按年接受CME培訓(xùn)的時(shí)間計(jì)算CME學(xué)分。每個(gè)州的學(xué)分要求各不相同，最少的如阿拉巴馬州要求12學(xué)時(shí)，最多要求50學(xué)時(shí)。例如，在這61家評(píng)審機(jī)構(gòu)中，有16個(gè)州的評(píng)審機(jī)構(gòu)對(duì)CME的具體項(xiàng)目和內(nèi)容進(jìn)行了立法規(guī)定。如佛羅里達(dá)州規(guī)定，在所有CME科目中，必須設(shè)置1小時(shí)有關(guān)HIV/AIDS內(nèi)容的課程；愛荷華州則規(guī)定，每位醫(yī)生必須接受2小時(shí)關(guān)于成人吸毒方面的CME課程。但對(duì)于每位醫(yī)生到底要接受多少CME課程以及接受多長(zhǎng)時(shí)間的CME，目前還沒有明確規(guī)定。

美國(guó)的醫(yī)學(xué)CME培訓(xùn)活動(dòng)項(xiàng)目多種多樣。例如，美國(guó)醫(yī)學(xué)專科委員會(huì)（ABMS）最近引進(jìn)了一個(gè)“認(rèn)證維持項(xiàng)目”。此項(xiàng)目規(guī)定醫(yī)師在參與“基于實(shí)踐學(xué)習(xí)”的CME活動(dòng)中，在致力于自己能力提高的同時(shí)，還要致力于患者療效的改善。美國(guó)的醫(yī)學(xué)CME認(rèn)證系統(tǒng)的認(rèn)證功能也越來越廣，如，2005年美國(guó)骨科協(xié)會(huì)（AOA）開展的臨床評(píng)價(jià)項(xiàng)目（CAP）也從研究生教育延伸到在職醫(yī)師的再教育。此CAP是一個(gè)基于網(wǎng)絡(luò)的績(jī)效測(cè)評(píng)系統(tǒng)，它可以根據(jù)患者的相關(guān)資料直接進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，但目前還只限于三個(gè)領(lǐng)域：糖尿病、冠心病和婦女疾病篩查。2007年，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（ACCME）也制定了一套CME評(píng)價(jià)測(cè)試模型。利用此模型，組織管理者可以對(duì)CME參與者知識(shí)、行為和實(shí)踐等方面進(jìn)行評(píng)估。

美國(guó)醫(yī)學(xué)?？莆瘑T會(huì)還引入了再注冊(cè)程序。之所以要為醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行再注冊(cè)就是認(rèn)識(shí)到醫(yī)生之間的執(zhí)業(yè)水平是有差異的，再注冊(cè)過程就是為了提供一個(gè)核心評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。盡管再注冊(cè)過程為自愿性質(zhì)，但是醫(yī)生還是每隔7~10年就自愿進(jìn)行一次再注冊(cè)，因?yàn)檫@種注冊(cè)已經(jīng)成為患者選擇醫(yī)院的主要依據(jù)，也是醫(yī)生獲得高薪的主要依據(jù)。大多數(shù)委員會(huì)用筆試的方法來評(píng)估醫(yī)生的知識(shí)水平、技術(shù)水平和績(jī)效水平。半數(shù)的美國(guó)認(rèn)證委員會(huì)（11個(gè)）都要求醫(yī)生在再注冊(cè)之前每年要參加50個(gè)小時(shí)的CME培訓(xùn)，并且持續(xù)3年。

3.2 歐洲腫瘤研究所的CME認(rèn)證方案——de novo[7]

該方案是一個(gè)基于腫瘤學(xué)研究的專業(yè)CME方案，由歐洲腫瘤研究所制定并實(shí)施。該CME方案面向出席歐洲腫瘤研究所的所有醫(yī)生，包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、助理醫(yī)師、接受培訓(xùn)的在校生以及研究員等。方案要求參加CME培訓(xùn)的學(xué)員每周進(jìn)行3次CME培訓(xùn)，每次培訓(xùn)1小時(shí)左右，學(xué)員每參加一次培訓(xùn)可以獲得一個(gè)學(xué)分。這些培訓(xùn)以會(huì)議的形式開展，內(nèi)容包括臨床病例討論、臨床教學(xué)培訓(xùn)和每3周輪流一次的病理學(xué)培訓(xùn)、放射學(xué)培訓(xùn)和實(shí)踐調(diào)查培訓(xùn)，并且只有上述培訓(xùn)內(nèi)容才能納入正式的獲取學(xué)分的渠道。CME出勤表會(huì)記錄每次參加會(huì)議的人數(shù)。

在最初的方案中主要關(guān)注的是接受培訓(xùn)的在校生和研究員。方案認(rèn)為要確認(rèn)人們參加CME活動(dòng)的時(shí)間，就應(yīng)給予這些培訓(xùn)某種形式的認(rèn)證。出席會(huì)議次數(shù)超過50%以上的學(xué)員能夠獲得CME委員會(huì)每年提供的個(gè)人資格認(rèn)證，但由于在歐洲缺乏一個(gè)共同的認(rèn)證體系，所以沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)證體系可以使用。87%的受訪者認(rèn)為CME方案應(yīng)該成為醫(yī)院教育機(jī)構(gòu)的組成部分，但應(yīng)是自愿行為，而不是作為一項(xiàng)強(qiáng)制性的教育活動(dòng)。他們還認(rèn)為參加CME活動(dòng)的出勤記錄應(yīng)該保留，并且希望在確定的時(shí)間段結(jié)束時(shí)，應(yīng)該提供某種形式的認(rèn)證。按照de novo方案，在研究所內(nèi)每學(xué)年結(jié)束時(shí)，會(huì)對(duì)在上一次病例研討中符合認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的人給予認(rèn)證。

3.3 中國(guó)香港的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證與注冊(cè)[8]

香港的醫(yī)學(xué)注冊(cè)機(jī)構(gòu)為香港醫(yī)學(xué)委員會(huì)，從1998年開始進(jìn)行專業(yè)注冊(cè)（SR）。所有的SR都要在醫(yī)務(wù)委員會(huì)的教育評(píng)審委員會(huì)中討論，在學(xué)院的協(xié)助下對(duì)申請(qǐng)人資格進(jìn)行審查并負(fù)責(zé)培訓(xùn)。SR中有兩個(gè)醫(yī)學(xué)注冊(cè)條例（MRO）的評(píng)定準(zhǔn)則非常重要，第一個(gè)準(zhǔn)則是申請(qǐng)人必須是香港醫(yī)學(xué)專科學(xué)院的學(xué)生，并證明已經(jīng)完成了相關(guān)專業(yè)的醫(yī)學(xué)進(jìn)修教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；另一個(gè)準(zhǔn)則是申請(qǐng)人已取得醫(yī)學(xué)院的獎(jiǎng)學(xué)金，證明其已得到醫(yī)學(xué)會(huì)的認(rèn)可。醫(yī)生在本科畢業(yè)時(shí)的第一次認(rèn)證要通過一系列評(píng)估和考試，第二次認(rèn)證則是在完成了必要的培訓(xùn)項(xiàng)目并通過了基礎(chǔ)和高級(jí)考試后，由醫(yī)學(xué)院進(jìn)行認(rèn)證。

香港醫(yī)學(xué)委員會(huì)認(rèn)為學(xué)員僅參加CME培訓(xùn)是不夠的，提出了學(xué)員進(jìn)行CPD（繼續(xù)職業(yè)發(fā)展）的必要。CPD是一種能力的發(fā)展，進(jìn)行CPD培訓(xùn)可以在一定時(shí)間內(nèi)提高培訓(xùn)者的臨床實(shí)踐能力，也能提高針對(duì)專業(yè)醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量的專業(yè)發(fā)展能力，將來還可能讓CPD代替繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的再認(rèn)證過程。如果CPD代替了再認(rèn)證，將來就要努力促進(jìn)CPD項(xiàng)目的發(fā)展來保證其標(biāo)準(zhǔn)，以滿足醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的職業(yè)發(fā)展和重新認(rèn)證要求。CPD進(jìn)修能夠使專業(yè)能力得到加強(qiáng)，并保持良好的狀態(tài)，是保證知識(shí)、技能、態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵步驟，同時(shí)也能提高醫(yī)生的職業(yè)操守，強(qiáng)化對(duì)公眾健康的責(zé)任。因此，CPD也被香港醫(yī)學(xué)委員會(huì)認(rèn)為是重認(rèn)證或維持認(rèn)證的必要環(huán)節(jié)。

3.4 土耳其繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)

土耳其醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（TMA）在1993年成立了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（CMEAC）[6]，對(duì)各學(xué)科會(huì)議和出版物進(jìn)行評(píng)價(jià)和認(rèn)證。此項(xiàng)工程的目的是提高會(huì)議的學(xué)術(shù)水平，并且為土耳其的醫(yī)生介紹學(xué)科的強(qiáng)制性再認(rèn)可和再認(rèn)證程序。CMEAC由9個(gè)成員組成，分別是TMA的3個(gè)代表，醫(yī)學(xué)院校的2個(gè)代表，衛(wèi)生部的2個(gè)代表，醫(yī)學(xué)專家協(xié)會(huì)的2個(gè)代表。委員會(huì)成員至少每3個(gè)月要進(jìn)行一次會(huì)議決定相關(guān)認(rèn)證事宜或項(xiàng)目申請(qǐng)事宜。這些會(huì)議都是在土耳其醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)在安卡拉的中心辦公室完成的。

盡管CME提供方?jīng)]有義務(wù)要主動(dòng)申請(qǐng)CMEAC的認(rèn)證，但是業(yè)界要求對(duì)其進(jìn)行認(rèn)證的呼吁卻越來越多。大多數(shù)CME項(xiàng)目都是由各種學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)組織的，比如各醫(yī)學(xué)院校和州立教學(xué)醫(yī)院（占40.6%）。在實(shí)施認(rèn)證的第一年，TMA不斷努力使得CMEAC的認(rèn)證被廣泛接受。在各醫(yī)學(xué)專家協(xié)會(huì)和其他組織比如私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私立醫(yī)院和圖書館等組織中，要求申請(qǐng)CMEAC認(rèn)證的數(shù)量也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。越來越多的CME提供方都試圖給更大的認(rèn)證群體提供CME項(xiàng)目，這些群體有廣泛的專業(yè)背景和學(xué)識(shí)基礎(chǔ)。

土耳其CMEAC規(guī)定的CME認(rèn)證內(nèi)容必須在一個(gè)月前就符合規(guī)定的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（CME提供方式可以是大會(huì)、專題討論會(huì)、討論會(huì)、研討會(huì)、培訓(xùn)班等，而且組織該CME培訓(xùn)的人或負(fù)責(zé)人必須是大家認(rèn)可的學(xué)術(shù)界有聲望的人）。申請(qǐng)者每完成一個(gè)正式的學(xué)時(shí)就可以相應(yīng)得到一個(gè)CME學(xué)分。另外，每實(shí)踐一個(gè)學(xué)時(shí)會(huì)獲得一個(gè)學(xué)分的獎(jiǎng)勵(lì)。土耳其的3個(gè)醫(yī)學(xué)期刊也都經(jīng)過了認(rèn)證，以后甚至授課講師也要參加CMEAC的評(píng)估認(rèn)證。醫(yī)生只要參加了這些經(jīng)過認(rèn)證的CME項(xiàng)目或完成了認(rèn)證期刊提供的小測(cè)試都能得到CME學(xué)分的獎(jiǎng)勵(lì)，而且這都要在CMEAC中登記。

3.5 其他發(fā)達(dá)國(guó)家的CME認(rèn)證

半數(shù)以上歐洲國(guó)家都采用學(xué)分制來衡量受教育質(zhì)量。盡管從醫(yī)學(xué)本科教育來看，歐洲各國(guó)都有相似的立法，但要在歐洲各國(guó)間實(shí)現(xiàn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分制的互通還存在一定障礙。2000年，醫(yī)學(xué)專家歐洲聯(lián)盟（UEMS）成立了歐洲繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（EACCME）。該委員會(huì)致力于使歐洲各國(guó)不同專業(yè)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分得到其他國(guó)家認(rèn)可，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)與北美學(xué)分制系統(tǒng)的互通[9]。

加拿大的CME系統(tǒng)鼓勵(lì)醫(yī)生參加競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)的CME培訓(xùn)項(xiàng)目[6]。醫(yī)生每隔5年要做一個(gè)CME報(bào)告，在這5年期間他們必須要修滿400個(gè)CME學(xué)分。成功完成了相應(yīng)CME項(xiàng)目培訓(xùn)的專家可以獲得相關(guān)的資格認(rèn)證。傳統(tǒng)教條式的CME培訓(xùn)項(xiàng)目一般是一個(gè)學(xué)時(shí)對(duì)應(yīng)一個(gè)學(xué)分，于是加拿大建立了一個(gè)權(quán)重的學(xué)分系統(tǒng)，學(xué)生參加互動(dòng)式的培訓(xùn)項(xiàng)目通過權(quán)重后就能一個(gè)學(xué)時(shí)得到兩個(gè)學(xué)分。

澳大利亞和新西蘭的CME培訓(xùn)項(xiàng)目都是由各醫(yī)學(xué)院校和各醫(yī)學(xué)專業(yè)組織提供的[6]。大多數(shù)培訓(xùn)項(xiàng)目都是強(qiáng)制性的，通常都要持續(xù)3~5年。新西蘭強(qiáng)制要求醫(yī)生只有完成有影響力的CME培訓(xùn)項(xiàng)目才能進(jìn)行登記注冊(cè)。澳大利亞目前的法律法規(guī)沒有強(qiáng)制要求醫(yī)生必須參加某種規(guī)定的CME項(xiàng)目培訓(xùn)，CME再認(rèn)證考核標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)生的績(jī)效表現(xiàn)關(guān)系更密切一些，而與醫(yī)生參加的CME培訓(xùn)項(xiàng)目關(guān)系不大。澳大利亞皇家醫(yī)學(xué)院通過舉辦同行評(píng)審和醫(yī)生評(píng)審來評(píng)估醫(yī)生們的臨床管理技巧和個(gè)人執(zhí)業(yè)水平。

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［本文編輯：?jiǎn)陶?/p>

表1 美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合委員會(huì)機(jī)構(gòu)

表2 各國(guó)放射學(xué)頒發(fā)CME認(rèn)證的實(shí)體機(jī)構(gòu)

楊文秀（1956-），男，教授，碩導(dǎo)；天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息研究所所長(zhǎng)。