石艷芳 劉萌春

胎頭位置異常是造成頭位難產(chǎn)的主要原因,而持續(xù)性枕橫位、枕后位是最常見的胎頭位置異常[1]。產(chǎn)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)活躍期延緩或阻滯,經(jīng)陰道檢查確診為持續(xù)性枕橫位、枕后位,及時(shí)使孕婦進(jìn)行體位改變并適時(shí)進(jìn)行經(jīng)陰道徒手旋轉(zhuǎn)胎位,使胎位轉(zhuǎn)為枕前位并順利經(jīng)陰分娩,是目前降低頭位難產(chǎn)的最主要措施。2006年1月至2009年4月對(duì)82例持續(xù)性枕后位產(chǎn)婦,采用經(jīng)陰適徒手旋轉(zhuǎn)及經(jīng)腹部推胎背為脊前方位的聯(lián)合手法糾正枕后位效果較好,大大提高了經(jīng)陰道分娩率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2001年9月至2005年9月分娩中產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后仍阻滯在骨盆不同平面的枕后位82例,年齡25~36歲,全部為初產(chǎn)婦,均經(jīng)加強(qiáng)產(chǎn)力、改變體位、封閉水腫的宮頸等措施后,產(chǎn)程仍阻滯,胎頭不能旋轉(zhuǎn)為枕前位。頭盆評(píng)分為骨盆大小和胎兒體質(zhì)量2項(xiàng)評(píng)分相加,頭位分娩評(píng)分為骨盆大小、胎兒體質(zhì)量、胎方位、產(chǎn)力強(qiáng)弱等4項(xiàng)評(píng)分相加。頭盆評(píng)分:6~7分23例,8~9分21例;頭位分娩評(píng)分:9~10分7例,11~12分25例,13~14分6例。胎兒體質(zhì)量2 250~2 750 g 7例,2 750~3 250 g 25例,3 250~3 750 g 12例,3 750~4 250 g 10例。82例均符合徒手旋轉(zhuǎn)指征[2]:胎膜已破,內(nèi)診為枕后位,宮口4~5 cm以上,頭盆評(píng)分≥6分者。產(chǎn)程受阻,胎兒情況良好。

1.2 方法 ①人工破膜:宮口開大6 cm以上、產(chǎn)程阻滯,于宮縮間歇期行人工破膜,緩緩放出羊水;②徒手旋轉(zhuǎn)胎頭:于宮縮間歇期估計(jì)下次宮縮來臨前,用手指握胎頭,左枕后位者取逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)135°,右枕后位者取順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)135°。另一手或助手在腹部將胎背向?qū)?cè)方向推動(dòng),可于胎頭轉(zhuǎn)正后陰道內(nèi)手維持枕前位胎頭繼續(xù)鞏固1~2次宮縮,同時(shí)腹部推動(dòng)胎背不能放松;③加強(qiáng)宮縮:應(yīng)用催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮,可協(xié)助胎頭旋轉(zhuǎn)后維持枕前位位置,并促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展;④變換產(chǎn)婦體位:待胎頭旋轉(zhuǎn)后,指導(dǎo)產(chǎn)婦依胎頭大囟門側(cè)行同側(cè)臥位(即左枕后位者取右側(cè)臥位,右枕后位者取左側(cè)臥位),有利于維持胎頭枕前位位置。

2 結(jié)果

2.1 判斷標(biāo)準(zhǔn) 成功:胎兒以枕前位經(jīng)陰道自然分娩或陰道助產(chǎn)分娩(助產(chǎn)原因?yàn)閷m縮乏力、胎兒窘迫、第二產(chǎn)程延長(zhǎng));失敗:剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

2.2 結(jié)果 37例經(jīng)旋轉(zhuǎn)為枕前位后,宮口迅速開全胎兒即娩出。徒手旋轉(zhuǎn)成功者62例(75.61%),失敗者20例(16.4%)以枕后位行產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)分娩8例,剖宮產(chǎn)12例。82例無一例陰道損傷,臍帶脫垂,圍產(chǎn)兒死亡及宮頸嚴(yán)重裂傷。發(fā)生新生兒輕度窒息8例。12例旋轉(zhuǎn)時(shí)胎心一過性改變,減慢最低達(dá)80~90次/min。旋轉(zhuǎn)后即恢復(fù)。頭盆評(píng)分及頭位分娩評(píng)分與徒手旋轉(zhuǎn)枕后位成敗關(guān)系。

3 討論

3.1 在頭位難產(chǎn)中,持續(xù)性枕后位常見,其手術(shù)產(chǎn)率很高。因此,在分娩過程中,糾正胎頭位置異常應(yīng)是預(yù)防頭位難產(chǎn)中最主要的措施之一。筆者在產(chǎn)婦無頭盆不稱、胎心異常時(shí),適度地給予產(chǎn)婦、胎兒無損害干預(yù),采取人工破膜加強(qiáng)宮縮、經(jīng)產(chǎn)道糾正胎頭方位,指導(dǎo)產(chǎn)婦采用有利于產(chǎn)道分娩的體位等綜合措施,大大提高了持續(xù)性枕后位經(jīng)陰道分娩的成功率。據(jù)產(chǎn)程圖觀察,觀察組產(chǎn)程進(jìn)展迅速,活躍期宮口擴(kuò)張的進(jìn)程平均為2.45 cm/h,先露下降的進(jìn)程平均為1.34 cm/h,大大減少了第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的發(fā)生率,并可避免陰道助產(chǎn),從而提高了經(jīng)陰道分娩的質(zhì)量[2]。

3.2 枕后位時(shí),由于胎頭俯屈不良,通過骨盆的各徑線增大是頭位難產(chǎn)的主要原因。即使產(chǎn)力好,宮頸口也不能如期擴(kuò)張,或擴(kuò)張后胎頭下降受阻,胎頭在盆底受壓時(shí)間過長(zhǎng),可增加胎兒缺氧的機(jī)會(huì),又因產(chǎn)程延長(zhǎng)增加器械助產(chǎn),使新生兒窒息率增加,甚至出現(xiàn)產(chǎn)傷、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒死亡等[3]。另外,母親的并發(fā)癥如軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后失血、急癥剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)褥感染率等也會(huì)增加。所以產(chǎn)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)枕后位,及時(shí)使其進(jìn)行體位改變并適時(shí)進(jìn)行經(jīng)陰道徒手旋轉(zhuǎn)胎位使之為枕前位得以順利經(jīng)陰分娩,可降低剖宮產(chǎn)率及母嬰并發(fā)癥。

3.3 產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后,出現(xiàn)活躍期延緩或阻滯,經(jīng)陰道檢查確診為持續(xù)性枕橫位、枕后位?；钴S早期,即宮口開大4~7 cm,此時(shí)直接旋轉(zhuǎn)胎位成功率偏低,為65.5%;而活躍晚期,即宮口開大8~10 cm,成功率為90.0%[4]。所以在活躍早期發(fā)現(xiàn)枕橫位、枕后位時(shí),筆者并不急于強(qiáng)行旋轉(zhuǎn)胎頭,而是先讓孕婦采取變換體位,利用胎兒重心的作用使胎位得以旋轉(zhuǎn)。

3.3 徒手轉(zhuǎn)位的注意事項(xiàng)[5] ①轉(zhuǎn)位成功后,手不能馬上移開,以便及早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂現(xiàn)象。在宮縮時(shí),令產(chǎn)婦屏氣用力,促使胎頭盡快下降;待宮縮2~3次后,胎頭位置基本固定,即可將手移開;②宮口開全后,立即鼓勵(lì)產(chǎn)婦屏氣,使胎頭盡快下降到+4以下,以便胎頭位置固定不易回轉(zhuǎn);③轉(zhuǎn)位前后及轉(zhuǎn)位過程中,嚴(yán)密觀察胎心變化,警惕胎兒宮內(nèi)窘迫。對(duì)胎心<120次/min或>160次/min者,應(yīng)立即停止轉(zhuǎn)位,給予吸氧及注射小三聯(lián)。根據(jù)宮縮情況、宮口擴(kuò)張程度、胎頭下降及胎心情況決定分娩方式;④有胎兒宮內(nèi)窘迫者,不宜行胎頭轉(zhuǎn)位。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 凌蘿達(dá),顧美禮,難產(chǎn).重慶出版社,2001:288.

[2] 豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2002:176.

[3] 郭自美.徒手旋轉(zhuǎn)持續(xù)性枕后位50例臨床分析.實(shí)用診斷與治療雜志,2004,18(3):254.

[4] 曹玉蓮,啜麗清,王莉,等.徒手旋轉(zhuǎn)持續(xù)性枕后位的臨床應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1994,10(4):211.

[5] 陳榮敏.131例頭位難產(chǎn)臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2004,10:259.