王險(xiǎn)峰 陳明財(cái)

甲狀腺次全切除術(shù)是臨床上較常用的手術(shù)方式。要提高手術(shù)的治療效果、減少并發(fā)癥,仍需要外科醫(yī)生積累更多的經(jīng)驗(yàn)。2007年1月至2009年6月本院采用頸部小切口甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺疾病患者47例,對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 本組47例,男16例,女31例。年齡19~67歲。原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥(甲亢)14例,繼發(fā)性甲亢12例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9例,彌漫性甲狀腺腫6例,甲狀腺瘤6例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間8個(gè)月~6年。甲狀腺二次手術(shù)16例:繼發(fā)性甲亢4例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例,甲狀腺瘤6例,全部病例均經(jīng)病理檢查確診。

1.2 臨床表現(xiàn) 甲亢病例均有明顯的甲亢表現(xiàn),甲狀腺Ⅲ度腫大2例,Ⅰ~Ⅱ度腫大36例,術(shù)前合并甲亢性心臟病者1例,糖尿病者2例。

2 方法及結(jié)果

2.1 手術(shù)方法 全部病例均行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。術(shù)前晚給地西泮使患者安靜入眠,進(jìn)入手術(shù)室即給冬眠工號(hào),減輕患者緊張情緒,使術(shù)中血壓保持比較穩(wěn)定。術(shù)后常規(guī)需服盧戈氏液14 d,改為術(shù)后服5 d停用,未見不良反應(yīng)。本組均采用全身麻醉行小切口手術(shù),切口選擇在腺體的中部(或稍偏上)使整個(gè)腺葉獲得滿意的顯露。電刀止血,橫斷頸前肌不作束狀結(jié)扎。貼近腺葉處理血管,腺背側(cè)部分過(guò)深則可避免損傷。殘留腺的恒量用模擬稱量法,使殘腺量較準(zhǔn)確,切除腺體時(shí)壓迫止血,以氣管為支點(diǎn)適當(dāng)用手指壓迫同時(shí)縫合殘腺。

2.2 結(jié)果 本組無(wú)手術(shù)死亡及甲狀腺危象發(fā)生?？偟牟l(fā)癥2例,均為二次手術(shù)發(fā)生。1例為暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下,術(shù)后5 d恢復(fù)正常,1例為喉上神經(jīng)損傷,術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)功能,其余均效果滿意。本組隨訪6~18個(gè)月,未見復(fù)發(fā),手術(shù)效果滿意。

3 討論

3.1 甲狀腺疾病是外科常見多發(fā)疾病,由于腺體被大部分游離,腺體背面及氣管、食管溝常常被顯露,切除腺葉時(shí)不利于旁腺與喉返神經(jīng)的保護(hù),容易傷及喉返神經(jīng)或?qū)⑴韵僖徊⑶谐齕1],造成術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、手足抽搐等并發(fā)癥。

3.2 熟練掌握甲狀腺的解剖就能避免和減少并發(fā)癥發(fā)生,而通過(guò)手術(shù)方法的技巧也可避免一些不必要的損傷。筆者采用術(shù)中行包膜內(nèi)結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈分支,術(shù)中不分離下動(dòng)脈,也不顯露喉返神經(jīng),從而避開了喉返神經(jīng)的易損傷區(qū),避免了因解剖結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈而造成的粘連或瘢痕形成而導(dǎo)致遲發(fā)性聲帶麻痹。同樣,由于上下兩對(duì)甲狀旁腺的血供主要來(lái)源于甲狀腺下動(dòng)脈或甲狀腺上下動(dòng)脈的吻合弓。雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)時(shí),雙側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈常規(guī)均行結(jié)扎,如果甲狀腺下動(dòng)脈主干再結(jié)扎,極易造成甲狀旁腺缺血壞死,導(dǎo)致永久性甲狀旁腺功能低下[2]。筆者保留甲狀腺下動(dòng)脈主干,其保留部分甲狀腺血供得以保證,從而防止了術(shù)后甲低并發(fā)癥的發(fā)生。因不解剖氣管食管溝,減少了手術(shù)刺激,降低了手術(shù)難度,縮短了手術(shù)時(shí)間,使手術(shù)后的其他并發(fā)癥亦相應(yīng)減少。

3.3 危象發(fā)生原因及預(yù)防 用復(fù)方蘆戈液加心得安做術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后無(wú)論象發(fā)生率僅。以往有學(xué)者認(rèn)為系手術(shù)時(shí)過(guò)度甲狀腺危象擠壓甲狀腺組織,促使大量甲狀腺素突然入血的結(jié)果。近年來(lái)的觀點(diǎn)認(rèn)為:甲狀腺危象是由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足所引起的。其機(jī)制是:甲亢時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌及分解代謝加速,久之使患者腎上腺皮質(zhì)功能減退,而手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛刺激均可使腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)激性增多而誘發(fā)甲狀腺危象發(fā)生[3]。

3.4 關(guān)于二次手術(shù) 甲狀腺手術(shù)后頸部出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腫塊時(shí),二次手術(shù)的難度增大,易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,本組病例中2例術(shù)后并發(fā)癥均是二次手術(shù)的病例,這與首次手術(shù)方式、相隔時(shí)間長(zhǎng)、二次手術(shù)分離面大有密切關(guān)系。

3.5 切口愈合好,減少手術(shù)的創(chuàng)傷。小切口甲狀腺切除術(shù)切口小,僅3~5 cm,術(shù)畢采用皮膚縫合器縫合切口或行皮內(nèi)縫合,使切口瘢痕變短變小;不橫斷肌前肌群,避免了橫斷肌前肌群后的再縫合而形成的切口不平整;不橫斷頸前靜脈,術(shù)后切口水腫明顯減輕;不橫斷肌前肌群及頸前靜脈,使術(shù)后因橫斷肌前肌群而引起的術(shù)后出血并發(fā)癥減少;手術(shù)時(shí)間較短;術(shù)后無(wú)并發(fā)癥[4]。提示小切口甲狀腺切除術(shù)臨床效果好、安全可行、創(chuàng)傷小,可有效防止并發(fā)癥的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 黃家駟.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1986:815.

[2] 王健,左右清.中國(guó)現(xiàn)代外科雜志,2000,4(2):106.

[3] 藺瑞銀,鄧震球,王志斌.低位小切口甲狀腺手術(shù)16例分析.河南腫瘤學(xué)雜志,2003,9(6):34.

[4] 姚榛祥.重視甲狀腺切除術(shù)的并發(fā)癥.中國(guó)普通外科雜志,2005,14(9):641643.