張迎憲 李京枝 張世卿

針刺內(nèi)關(guān)復(fù)合指揉按壓法在急診剖宮產(chǎn)惡心嘔吐中的應(yīng)用
——附43例臨床資料分析

張迎憲 李京枝 張世卿

目的觀察針刺內(nèi)關(guān)復(fù)合穴位指揉按壓法對(duì)急診剖宮產(chǎn)術(shù)中惡心嘔吐的治療效果。方法將ASA I～I(xiàn)I 216例急診剖宮產(chǎn)手術(shù)患者隨機(jī)分為針刺指揉組(AF，n=43)、恩丹西酮組(OH，n=43)、甲氧氯普胺組(MP，n=43)、氟哌利多組(DR，n=43)及生理鹽水組(NS，n=44)，采用腰－硬聯(lián)合阻滯麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)畢實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛。結(jié)果AF組、OH組、MP組與DR組VAS評(píng)分基本相當(dāng)，與NS組比較差異顯著;各實(shí)驗(yàn)組之間比較無(wú)明顯差異，表明AF組、OH組、MP組及DR組療效相同。結(jié)論針刺內(nèi)關(guān)復(fù)合指揉按壓法在防治急診剖宮產(chǎn)惡心嘔吐中，適用于術(shù)中輕度惡心嘔吐;而甲氧氯普胺和恩丹西酮更適于程度較重的惡心嘔吐;氟哌利多抗惡心嘔吐的作用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

急診剖宮產(chǎn) 惡心嘔吐 穴位 指揉按壓法

術(shù)后惡心嘔吐是麻醉與手術(shù)后常見影響患者恢復(fù)質(zhì)量的重要問題[1－2]，其發(fā)生率約為38%，高?；颊呖蛇_(dá)79%[3]，而急診剖宮產(chǎn)由于多種因素一般為急診手術(shù)，且多半為飽胃患者。因此，術(shù)中及術(shù)后惡心嘔吐的防治對(duì)于患者愈后有直接的關(guān)系[4]。本研究擬觀察針刺內(nèi)關(guān)復(fù)合多穴位指揉按壓法對(duì)急診剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后惡心嘔吐的防治效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2003年8月－2009年12月我院產(chǎn)科2412例急診剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)惡心嘔吐患者216例，約占剖宮產(chǎn)總數(shù)的8.9%。年齡22～36歲;美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為5組，即針揉組(AF組)、恩丹西酮組(OH組)、甲氧氯普胺組(MP組)、氟哌利多組 (DR組)及對(duì)照組生理鹽水組 (NS組)。排除患有嚴(yán)重心肺疾患、肝腎功能不良者，其中包括妊高癥、多胎等。

1.2 治療方法 所有剖宮產(chǎn)手術(shù)均術(shù)前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g及阿托品0.5mg，采用椎管內(nèi)麻醉方法，其中包括腰－硬聯(lián)合麻醉/或連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)畢直接進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛(PCEA)。AF組于麻醉穿刺完畢翻身平臥后，首先針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，然后采用輕快的一指禪法推揉按壓中脘穴，約5min。然后進(jìn)行連續(xù)指揉點(diǎn)按雙側(cè)足三里穴[5]，每穴持續(xù)2～5min，根據(jù)情況可以追加指揉時(shí)間/次數(shù)。OH組于手術(shù)開始前靜脈注射4～8mg。MP組于手術(shù)開始前靜脈注射10～20mg。DR組于手術(shù)開始前靜脈注射氟哌利多5～10mg。NS組與術(shù)前靜脈注射生理鹽水2～5mL。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較患者的年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、麻醉方法和手術(shù)持續(xù)時(shí)間等，并采用惡心嘔吐程度的評(píng)分，即視覺模擬評(píng)分(VAS)[1]:即以10cm直尺作為標(biāo)尺，顯示0～10cm，0表示無(wú)惡心嘔吐，而10表示為極其嚴(yán)重的惡心嘔吐。因此，0～3分為輕度 (惡心)，4～6分為中度(惡心伴嘔吐)，7～9分為重度(持續(xù)嘔吐)，10分為極重度嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料比較 見表1。各組患者的年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、麻醉方法構(gòu)成比，以及手術(shù)持續(xù)時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 各組年齡、體質(zhì)量、分級(jí)、麻醉方法及手術(shù)時(shí)間比較

2.2 各組患者術(shù)中惡心嘔吐VAS評(píng)分情況 見表2。AF組、OH組、MP組及DR組VAS評(píng)分基本相當(dāng)，與NS組差異顯著 (P＜0.01);各實(shí)驗(yàn)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。

表2 各組患者術(shù)中惡心嘔吐VAS評(píng)分情況(分，±s)

表2 各組患者術(shù)中惡心嘔吐VAS評(píng)分情況(分，±s)

與NS組比較，△P ＜0.01

組別 n 惡心(n) 麻醉前 麻醉后 VAS評(píng)分嘔吐(n)AF組OH組MP組DR組NS組43 43 43 43 4434 14△10△14△6△8△2△4△2△26 92.00±24.20 84.00 ± 12.60 102.00 ± 28.40 90.00 ± 8.20 122±56.80 112.00 ±26.60△108.00 ±14.40△134.00 ±32.20△118.00 ±10.80△352.00 ±62.40術(shù)中96.00±26.20△86.00±16.60△128.00±24.40△94.00±10.20△314.00±46.80術(shù)畢94.00±22.60△80.00±10.60△120.00±26.40△96.00±12.20△302.00 ± 46.60

3 討論

圍麻醉期惡心與嘔吐不僅給患者增添痛苦，而且可直接影響到術(shù)中呼吸道管理及愈后。而孕期本身就有不同程度的生理改變，與胎盤分泌大量孕酮引起全身平滑肌普遍松弛有關(guān)，使胃腸道張力降低，蠕動(dòng)減弱，胃排空時(shí)間及腸運(yùn)輸時(shí)間延長(zhǎng)。又因胃賁門括肌松弛、胃的位置改變及腹壓增加，出現(xiàn)惡心嘔吐容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流至食管[6]，引起胃酸誤吸綜合征窒息或吸入性肺炎等[7]。況且女性則又增加約20%惡心嘔吐發(fā)生的機(jī)率[1]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，除了手術(shù)麻醉因素以外，許多與其無(wú)直接關(guān)系的因素也可影響惡心嘔吐的發(fā)生率。因此，進(jìn)行適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理及合理的藥物應(yīng)用，對(duì)防止圍麻醉期的惡心嘔吐具有積極的意義。

已知術(shù)后惡心嘔吐是多因素作用的結(jié)果，預(yù)防性地給予抗組胺藥、抗膽堿藥、抗多巴胺藥、吩噻嗪類藥或類固醇等已被證實(shí)是有效的，但這些藥物的費(fèi)用與副作用也備受關(guān)注。在本研究藥物療法中，選用苯甲酰胺類的甲氧氯普胺是一非特異性外周及中樞的多巴胺受體阻滯藥[8];而恩丹西酮是具有高度選擇性的5－HT3受體拮抗劑，可對(duì)抗有多巴胺受體和運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的嘔吐，并能在手術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持較高的血藥濃度，術(shù)前靜脈注射能有效預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[9－10];也能有效地消除麻醉和手術(shù)牽拉所誘致的惡心嘔吐;還能顯著降低嗎啡、哌替啶的催吐作用，減少術(shù)后惡心嘔吐。在麻醉誘導(dǎo)前10～15min靜注10mg，可能導(dǎo)致一些鎮(zhèn)靜、低血壓、視覺模糊、尿潴留及口干等副作用[1]，應(yīng)引起重視。氟哌利多已廣泛應(yīng)用于術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防和治療[11]，其預(yù)防性鎮(zhèn)吐作用的效能比滅吐靈強(qiáng)，而鎮(zhèn)痛作用為氯丙嗪的700倍，靜脈注射5～8min起效，最佳效應(yīng)持續(xù)時(shí)間為3～6h，常用5mg靜注，但有延遲性錐體外系副反應(yīng)。

針灸治療是以傳統(tǒng)中醫(yī)為基礎(chǔ)的，整體觀念與辨證施治是其最基本和最重要的特點(diǎn)，因此穴位的選擇應(yīng)根據(jù)治療目的、手術(shù)種類和患者的整體條件而定。本研究采用非藥物療法中的針刺內(nèi)關(guān)干預(yù)術(shù)后惡心嘔吐與Lee A和Fan LTY的研究基本一致[12]，而復(fù)合多穴位指揉按壓則能明顯增強(qiáng)其效果[13－15]，指揉則屬于推拿“和”法的范疇，“揉以和之，可以和氣血，活筋絡(luò)”。由于產(chǎn)婦的腹部較為隆起，可在手術(shù)開始前采用一指禪推揉法，輕快地沿患者腹部任脈從上而下往返進(jìn)行治療，重點(diǎn)是中脘穴，時(shí)間不少于5min，同時(shí)進(jìn)行麻醉阻滯平面的測(cè)試。然后隨著手術(shù)醫(yī)師需要消毒鋪巾的同時(shí)，采用針刺法進(jìn)行手厥陰心包經(jīng)的內(nèi)關(guān)(麻醉醫(yī)師操作)、指揉法足陽(yáng)明胃經(jīng)的足三里(巡回護(hù)士操作)穴位的指揉、按壓，力度由輕漸重，再由重至輕，以有酸麻沉重的脹感(內(nèi)關(guān))為佳，持續(xù)時(shí)間約為2～3min。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為循經(jīng)取穴，循手厥陰心包經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)和任脈取內(nèi)關(guān)、足三里和中脘穴，力求“經(jīng)脈所至，主治所及”，主要達(dá)到和胃降逆、理氣止嘔之功效[5]。

本研究結(jié)果顯示，(1)評(píng)分與效果:AF組、OH組、MP組與DR組多不同程度降低了患者惡心嘔吐的發(fā)生率及程度，VAS評(píng)分基本相當(dāng)，與NS組比較差異顯著(P＜0.01);各試驗(yàn)組之間比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)，表明AF組、OH組與MP組及DR組的臨床療效基本相同。(2)藥物的使用:之所以MP組也存在著一定的發(fā)生率，可能與患者的個(gè)體差異、惡心嘔吐程度、用藥時(shí)機(jī)、藥物劑量的掌握等有關(guān)。(3)特殊情況處理:NS組的發(fā)生率較高也在預(yù)料之中，一般采用面罩緊閉吸氧(氧流量3.5L/min)，頭偏向一側(cè)盡量后仰，防止嘔吐物反流誤吸，同時(shí)加快輸液速度或調(diào)整輸液成分及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。(4)治療連續(xù)性:AF組在實(shí)際操作中雖然患者多能接受，但應(yīng)事先取得其同意、理解和支持，可以根據(jù)不同患者的惡心嘔吐情況采用不同力度、持續(xù)時(shí)間、穴位先后順序進(jìn)行操作，同時(shí)還做好抗嘔吐藥物治療的準(zhǔn)備，惡心嘔吐程度較嚴(yán)重者，患者回病房后再由病區(qū)護(hù)士繼續(xù)進(jìn)行治療。(5)針刺內(nèi)關(guān)復(fù)合指揉按壓法特點(diǎn):臨床實(shí)踐表明，該法在急診剖宮產(chǎn)術(shù)惡心嘔吐的防治中，具有簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)節(jié)約、效果確切、副作用少的特點(diǎn)，不失為一種非藥物療法的選擇，比較適合惡心嘔吐程度較輕者。這或許由于針刺干預(yù)的時(shí)間選擇或部分產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮等特殊情況、中脘穴的指揉操作力度或按壓時(shí)間不夠的緣故。對(duì)于程度較重者，除了面罩吸氧，最好伍用抗嘔吐藥物則效果會(huì)更好。該法是否適合其他腹部手術(shù)中惡心嘔吐的防治，還需要臨床進(jìn)一步驗(yàn)證與觀察。(6)副作用:針刺常見的副作用包括疼痛、暈針、出血和接觸性皮炎等，發(fā)生率非常低(約0.13%)，且大多數(shù)是短暫的，與Shyr等的研究基本一致[16]，提高針灸技術(shù)技巧則可避免。

綜上所述，針刺內(nèi)關(guān)復(fù)合穴位指揉按壓法簡(jiǎn)便易行，效果確切，副作用少，費(fèi)用低廉，屬綠色自然療法，適用于急診剖宮產(chǎn)手術(shù)中輕度的惡心嘔吐;甲氧氯普胺和恩丹西酮適用于程度稍重的惡心嘔吐;而氟哌利多抗惡心嘔吐的作用時(shí)間則相對(duì)較長(zhǎng)。

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Effect of Acupuncture Neiguan(PC6)Combined with Finger Knead and Acupressure Method on the Nausea and Vomiting of Exigency Caesarean Section Patients

ZHANG Ying-xian，LI Jing-zhi，ZHANG Shi-qing
The First Affiliated Hospital of Henan University of TCM(Zhengzhou 450000)

Objective:To observe the effect of acupuncture Neiguan (PC6)combined with finger knead and acupressure method on the nausea and vomiting of exigency caesarean section patient.Methods216 patients of exigency caesarean section which were anaesthesia by combined spinal－epidural anaesthesia or epidural anesthesia were randomly divided into the finger kneads group(AF，n=43)，the ondansetron hydrochloride group(OH，n=43)，the metoclopramide group(MP，n=43)，the droperidol group(DR，n=43)and the choloride injection group(NS，n=44)，were administratered under combined spinal－epidural anesthesia or epidural anesthesia.All groups was administratered PCEA.ResultsVAS scores which were statistical differences compared with the NS gruops were similar in the AF group，the OH group，the MP group and the DR group.The effect of the AF group，the OH group，the MP group and the DR group were similar.ConclusionAF group could prevent and treat the slight nausea and vomiting of these exigency caesarean section.The MP group and the OH group could be used in the deep nausea and vomiting.The DR group could be prevented the nausea and vomiting in relative long time.

Exigency caesarean section;Nausea and vomiting;Point;Finger knead and acupressure method

R246.3

B

1004－745X(2010)10－1694－03

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(鄭州450000)

2010－05－05)