楊海蘭,喻文輝,朱芬芬,萬水珍

(南昌市第二醫(yī)院神經(jīng)外科,南昌330003)

在臨床工作中有很多藥物都需要做皮試,往往因皮試過程中的一些原因,出現(xiàn)很多假陽性,使病人不能使用某些藥物,為避免皮試結(jié)果假陽性我院進(jìn)行了一系列研究,規(guī)定了用生理鹽水作配制液,并嚴(yán)格掌握皮試液的配制方法和皮試液的濃度,掌握科學(xué)的皮內(nèi)注射法,規(guī)范皮試結(jié)果的最佳時(shí)間,使皮試陽性率有明顯下降。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2009年11月南昌市第二醫(yī)院各科室破傷風(fēng)皮試及頭孢菌素皮試病人共 6 000例,其中破傷風(fēng)抗毒素皮試1 958例,頭孢菌素皮試4 042例。男2 245例,女 3 755例;年齡1.5～79歲,平均42歲。將破傷風(fēng)皮試病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及觀察組,均為979例。同法將頭孢菌素皮試病人分為2組,均為2 021例。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用普通方法

破傷風(fēng)皮試配制:取0.1 mL破傷風(fēng)注射液加0.9 mL滅菌注射用水即可。

頭孢菌素皮試配制:統(tǒng)一采用頭孢唑林鈉配制皮試液。推薦的皮試液濃度配制方法一般濃度為300 ～ 500 μ g · L-1,但多用 500 μ g · L-1,便于 配制。配制方法(500 μ g·L-1):取 0.5 g的頭孢菌素,加生理鹽水 10 mL溶解,抽取0.1 mL,加生理鹽水10 mL即得[1]。

皮內(nèi)注射方法:在前臂掌側(cè)下段,70%酒精棉簽消毒皮膚待干,左手繃緊皮膚,右手持注射器,使針頭斜面向上,和皮膚呈5°～15°刺入皮內(nèi)。

15～20 min對皮試結(jié)果進(jìn)行判斷。

1.2.2 觀察組采用改進(jìn)方法

1) 選擇正確的稀釋液:本院規(guī)定配制皮試液用的稀釋液必須是生理鹽水。

2) 科學(xué)的配制皮試液:破傷風(fēng)皮試配制:為準(zhǔn)確掌握皮試劑量,對武漢生物制品研究所生產(chǎn)的TAT進(jìn)行含量分析,隨機(jī)抽取兩種不同批號的TAT各10支,其中最小含量 0.6 mL,最大含量0.85 mL,兩種批號的制劑都不足1 mL。通過分析,規(guī)定在配制TAT皮試液時(shí),避免破傷風(fēng)抗毒素皮試產(chǎn)生泡沫的同時(shí),首先抽取少量生理鹽水,以足夠排出乳頭與針頭接觸時(shí)產(chǎn)生少量氣體,然后將其排出,余生理鹽水0.9 mL,后吸0.1 mL TAT(首先要將每支為1 500 U的不足1 mL的制劑加適量生理鹽水稀釋足1 mL),配制成150 U·mL-1,再排出0.5 mL TAT后加生理鹽水0.5 mL,即配制出的皮試液為 75 U·mL-1標(biāo)準(zhǔn)皮試液,皮內(nèi)注射0.1 mL[2]。

頭孢菌素皮試配制:皮試液與注射藥物同種成分,且同批號[3]。即使用原液進(jìn)行皮試,濃度為500 μ g · L-1。

3) 部位的選擇:選擇左前臂掌側(cè)近橫腕紋上三橫指中點(diǎn)處,其疼痛反應(yīng)較輕[4]。

4) 皮膚消毒的選擇:傳統(tǒng)一直是用75%酒精消毒皮膚。本院改用0.2%碘伏,因碘伏對皮膚的刺激小,可降低假陽性。

5) 皮內(nèi)注射的方法:采用在前臂腕橫紋上三橫指正中處行與腕橫紋平行進(jìn)針做皮內(nèi)注射。

6) 規(guī)定皮試結(jié)果的最佳觀察時(shí)間:皮試最佳觀察時(shí)間為30 min[5]。

1.2.3 皮試結(jié)果的判斷

陰性:皮丘無改變,周圍不紅腫,無自覺癥狀。

陽性:局部皮丘隆起,并出現(xiàn)紅暈硬塊,直徑大于1 cm或紅暈周圍有偽足、癢感[6]。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過敏性休克。在判斷時(shí)要細(xì)心、謹(jǐn)慎,觀察面積要大,包括整個(gè)前臂,防止特殊反應(yīng)如皮疹等[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本資料采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)臨床應(yīng)用和觀察,采用改進(jìn)方法的皮試結(jié)果陽性率較對照組降低。詳見表1-2。

表1 破傷風(fēng)皮試方法改進(jìn)前后陽性率對比

2組陽性率經(jīng)χ2檢驗(yàn),χ2=107.55＞7.88,P＜0.005。說明改進(jìn)后皮試方法與普通方法有區(qū)別。改進(jìn)后皮試方法能減低假陽性發(fā)生率。

表2 頭孢菌素皮試方法改進(jìn)前后陽性率對比

2組陽性率經(jīng) χ2檢驗(yàn),χ2=46.88＞7.88,P＜0.005。說明改進(jìn)后皮試方法與普通方法有區(qū)別。改進(jìn)后皮試方法能減低假陽性發(fā)生率。

3 討論

1) 注射用水為低滲溶液,滲透壓低于組織液,與組織液混在一起時(shí),水分迅速進(jìn)入細(xì)胞,使其膨脹,引起局部疼痛,疼痛刺激皮膚使局部充血、潮紅,會出現(xiàn)假陽性。而生理鹽水為等滲溶液,滲透壓與組織液相等,與組織液混在一起時(shí),細(xì)胞體積無明顯變化,疼痛反應(yīng)較輕。

2) 皮試液宜現(xiàn)配現(xiàn)用,有些藥物超過3 h容易出現(xiàn)陽性結(jié)果。頭孢菌素類引發(fā)過敏反應(yīng)機(jī)制除了本身7位側(cè)鏈結(jié)構(gòu)外,還可能是頭孢菌素-蛋白質(zhì)結(jié)合物(包括制備過程中混入蛋白質(zhì)雜質(zhì)及頭孢菌素聚合物等)誘發(fā)過敏反應(yīng),所以不同品種、不同規(guī)格、不同廠家的頭孢菌素產(chǎn)生過敏反應(yīng)嚴(yán)重程度可能也不一樣。

3) 減少皮試液產(chǎn)生泡沫:為避免在配制破傷風(fēng)抗毒素皮試液時(shí)產(chǎn)生泡沫,采用了新的方法。先抽吸少量生理鹽水,排氣排水后余0.9 mL鹽水再吸破傷風(fēng)抗毒素。這是由于破傷風(fēng)抗毒素注射液系經(jīng)硫酸胺鹽析法所制成的生物制品,為表面活性物質(zhì)的高分子化合物溶液。當(dāng)操作者先在注射器內(nèi)吸取一定量的溶液再吸取破傷風(fēng)抗毒素時(shí),會加速其稀釋溶解,而不至于產(chǎn)生泡沫影響藥液定量。

4) 掌握科學(xué)的皮內(nèi)注射法:在前臂腕橫紋上三橫指正中處行與腕橫紋平行進(jìn)針做皮內(nèi)注射,患者感到無撕裂樣疼痛或有一點(diǎn)微痛。因該部位的尺、橈神經(jīng)皮支末梢分布最少,皮膚感覺不敏感,與皮紋垂直方向進(jìn)針,皮紋可產(chǎn)生機(jī)械斷裂損傷,加上藥液是逆流阻力大,易產(chǎn)生撕裂樣疼痛,局部疼痛可引起假陽性反應(yīng),與皮紋平行方向進(jìn)針,針尖是順皮紋而進(jìn),機(jī)械性損傷小,無斷裂現(xiàn)象,且藥物是順流阻力小,可收到88%的無痛或微痛的效果,從而可有效地防止假陽性的發(fā)生[8]。

5) 規(guī)范皮試結(jié)果的最佳時(shí)間為30 min。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)抗毒素皮試后15 min的反應(yīng)最為強(qiáng)烈,假陽性率最高,延時(shí)觀察10～15 min,假陽性率明顯降低。延時(shí)觀察法既經(jīng)濟(jì)、實(shí)用,又科學(xué)、安全,值得推廣。

6) 在結(jié)果判斷可疑時(shí),注意詢問病人全身情況,用非誘導(dǎo)方式,不按陽性主訴范圍逐一詢問,而是詢問用藥前后全身有什么異樣感覺,患者心理因素的作用會使陽性率大大提高。

7) 做好過敏反應(yīng)的預(yù)防與救治:注射室應(yīng)備有急救藥品,氧氣、搶救器械物品等,護(hù)士應(yīng)熟練掌握急救技術(shù),以便在病人發(fā)生意外時(shí),能及時(shí)搶救。

4 結(jié)論

通過使用生理鹽水為稀釋液,嚴(yán)格掌握皮試液的配制方法、皮試濃度、注射方法、最佳觀察時(shí)間、結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)等,明顯降低了皮試結(jié)果假陽性率,使破傷風(fēng)抗毒素注射率達(dá)97%,頭孢菌素類注射率達(dá)99%。大大增加了病人的用藥機(jī)會,減少病人的費(fèi)用,從實(shí)際過程中解決了病人看病貴的問題。

[1]麥允怡,鄧少嫦.頭孢菌素類抗生素皮試現(xiàn)狀及方法探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(4):134-135.

[2]鄭昌煉.避免破傷風(fēng)抗毒素皮試結(jié)果假陽性的探討[J].河北醫(yī)學(xué)雜志,2005,11(10):919-921.

[3]張永信,朱利平.關(guān)于頭孢菌素類藥物皮試問題的探討[J].世界臨床藥物雜志,2004,25(5):297-298.

[4]劉成美,武林萍,曾愛麗,等.皮內(nèi)實(shí)驗(yàn)部位探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(2):88

[5]劉慧芝,賈心紅,王振華,等.破傷風(fēng)抗毒素皮試結(jié)果判斷及脫敏法的研究[J].齊魯護(hù)理雜志,1999,5(2):1-2.

[6]陳維英.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1997:173-177.

[7]閻華.青霉素皮試特殊反應(yīng)2例報(bào)告[J].中華護(hù)理雜志,1995,30(11):704.

[8]閆玉霞.破傷風(fēng)抗毒素過敏實(shí)驗(yàn)進(jìn)針方法的改進(jìn)[J].黑龍江護(hù)理雜志,1999,5(2):1-2.