劉素芹

(淮安市淮陰醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇 淮安 223300)

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 mL,為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥,居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位,其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%[1],國(guó)內(nèi)報(bào)道,產(chǎn)后出血占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的50%[2]。為了降低圍生兒病死率,加之麻醉技術(shù)和手術(shù)操作水平的不斷提高,使剖宮產(chǎn)率不斷上升,剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率高達(dá)40%～50%[3],剖宮產(chǎn)后子宮切除率為 0.45%～0.61%[4]。為迅速控制出血,降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及病死率,淮安市淮陰醫(yī)院自2007年1月起對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血應(yīng)用改良B-Lynch縫合術(shù)治療,效果良好,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2007年1月至2009年12月,本院分娩總數(shù)為5 585例,其中剖宮產(chǎn) 2 649例,剖宮產(chǎn)率為47.43%。應(yīng)用改良B-Lynch縫合術(shù)治療35例剖宮產(chǎn)術(shù)中嚴(yán)重子宮出血患者(治療組);選擇2007年1月以前剖宮產(chǎn)術(shù)中采用結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支、宮腔填塞紗條等方法處理的29例嚴(yán)重子宮出血患者為對(duì)照組。2組年齡、身高、體質(zhì)量、孕產(chǎn)次、孕周、妊娠合并癥以及胎位、胎兒大小比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

所有病例無(wú)子宮、附件合并癥。剖宮產(chǎn)指征有巨大兒、羊水過(guò)多、前置胎盤(pán)、雙胎、重度子前期、產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯、臀位、過(guò)期妊娠、胎盤(pán)早剝,2組剖宮產(chǎn)指征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

2組均采用硬膜外麻醉或腰麻和子宮下段橫切口剖宮產(chǎn),術(shù)中胎盤(pán)娩出后即發(fā)生子宮剝離面出血不止或子宮收縮不良呈“軟袋”狀改變。均經(jīng)按摩子宮、靜脈注射或?qū)m壁注射縮宮素、胎盤(pán)剝離面出血部位“8”字縫扎、米索前列醇舌下含服等仍出血不止者。2組分別采用以下治療方法。

1) 對(duì)照組:采用結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支、宮腔填塞紗條等方法。

2) 治療組:行改良B-Lynch縫合術(shù)。將子宮托出腹腔,清除宮腔積血,兩手?jǐn)D壓宮體,如有子宮下段的胎盤(pán)剝離面活躍出血,需同時(shí)擠壓子宮下段,使子宮緊密閉合。若出血減少,估計(jì)改良B-Lynch縫線術(shù)成功的可能性大。手術(shù)步驟:①以1-0可吸收線縫合子宮切口兩端約1～2針;②1號(hào)可吸收線自子宮切口右下緣下方2 cm、距右側(cè)緣3 cm處進(jìn)針(如子宮下段胎盤(pán)剝離面出血,進(jìn)針點(diǎn)可再低1～2 cm,進(jìn)針點(diǎn)盡量低于大部分出血活躍區(qū)域),穿過(guò)宮腔,在子宮切口右上緣上方2 cm,距右側(cè)緣3～4 cm處出針;③出針后在宮底距輸卵管開(kāi)口3 cm處縫合1針,不穿透蛻膜層;④縫線繞過(guò)宮底達(dá)子宮后壁,在右骶韌帶上方與前壁進(jìn)針相同水平部位進(jìn)針,從宮腔內(nèi)出針,再水平向左于子宮后壁左骶韌帶上方出針;⑤繼續(xù)子宮左半部的縫合,但與右側(cè)縫合方向相反,左側(cè)出針點(diǎn)與右側(cè)進(jìn)針點(diǎn)相對(duì)應(yīng);⑥助手?jǐn)D壓子宮,小心、緩慢、漸進(jìn)地拉緊縫線于宮頸前方打結(jié),子宮表面可見(jiàn)2條縫線呈背帶式位于子宮兩側(cè);⑦檢查無(wú)出血后,常規(guī)縫合子宮切口,觀察子宮色澤由灰暗轉(zhuǎn)為紅潤(rùn),生命體征平穩(wěn),陰道出血少、尿量正常,觀察10～15 min后關(guān)腹,術(shù)中、術(shù)后需配合使用縮宮素。

1.3 出血量計(jì)算

出血量采用容積法及面積法:術(shù)中紗布(cm)10×10=5 mL,15×15=10 mL;術(shù)中出血量的計(jì)算:手術(shù)后所有敷料、紗條、紗墊重量減去術(shù)前所有敷料、紗條、紗墊重量等于失血量(按照血液比重1.05 g換算為1 mL計(jì)算),加上吸引瓶?jī)?nèi)血量及術(shù)畢清理出的陰道流血量之總和。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①有效:子宮漸收縮,生命體征平穩(wěn),尿量正常;②無(wú)效:繼續(xù)出血,子宮不收縮,生命體征惡化,尿量＜30 mL·h-1或無(wú)尿。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)情況等見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)情況的比較

治療組35例經(jīng)改良B-Lynch縫合術(shù)治療后均能止血,子宮保留完好,有效率為100.00%,無(wú)一例因血液循環(huán)不良或術(shù)后再出血而行剖腹探查或行子宮切除;對(duì)照組有效率為79.31%,有6例行子宮動(dòng)脈結(jié)扎加宮腔填塞紗條無(wú)效,子宮仍收縮不良、出血不止,患者血壓下降,心率增快,行子宮切除術(shù),2組有效率比較,治療組優(yōu)于對(duì)照組(χ2=5.74,P＜0.05)。治療組平均住院6 d,對(duì)照組為8.5 d。產(chǎn)后42 d超聲檢查子宮均復(fù)良好。治療組中2例患者術(shù)后50 d月經(jīng)來(lái)潮,28例患者在術(shù)后3～12月恢復(fù)月經(jīng)來(lái)潮,月經(jīng)規(guī)則量正常,有1例患者未恢復(fù)月經(jīng),尚在隨訪期,有4例失訪。

3 討論

產(chǎn)后出血傳統(tǒng)的治療方法包括按摩子宮、藥物促進(jìn)子宮收縮,宮腔填塞紗布、結(jié)扎子宮、髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞等,在危及患者生命時(shí)則切除子宮,給女性的身心帶來(lái)嚴(yán)重創(chuàng)傷,而且易引起醫(yī)療糾紛。B-Lynch縫合術(shù)是英國(guó)Milton Keynes醫(yī)院于1993年首次報(bào)道的一種新的外科手術(shù)控制產(chǎn)后出血的縫線方法,此術(shù)式機(jī)械樣縱向擠壓子宮,使弓狀血管有效地被擠壓,血流減少緩慢,局部加壓易使血液凝固成血栓而止血,同時(shí)血流減少子宮肌層缺血,刺激子宮收縮進(jìn)一步壓迫血竇,使血竇關(guān)閉而持續(xù)止血。此法非動(dòng)脈血供完全中斷而止血,而是由于動(dòng)脈壓降低,血流明顯減少緩慢,不會(huì)導(dǎo)致子宮缺血壞死,術(shù)后也不必?fù)?dān)心子宮會(huì)松弛出血,手術(shù)操作簡(jiǎn)單,安全易掌握,迅速控制出血,尤其適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)一般處理無(wú)效的宮縮乏力性產(chǎn)后出血[5]。筆者在B-Lynch縫合術(shù)的基礎(chǔ)上作了如下改進(jìn):①絡(luò)制腸線改為1號(hào)可吸收線,線質(zhì)更好,有韌性,打結(jié)可靠。②宮底左右各縫1針,避免子宮收縮后縫線滑脫形成線圈套入其他器官引起的損傷、梗阻。宮底部縫合時(shí)不穿透蛻膜層,避免了縫線所致宮腔感染及縫線吸收脫落引起出血的可能。③縫線在宮腔外打結(jié),減少宮腔內(nèi)異物及感染概率。④如為子宮下段胎盤(pán)剝離面出血進(jìn)針點(diǎn)可以再低1～2 cm。

本文資料表明,改良B-Lynch縫合術(shù)對(duì)產(chǎn)后出血,特別是嚴(yán)重宮縮乏力性出血,是一種行之有效的方法。手術(shù)操作在2～6 min完成,出血量少,操作簡(jiǎn)便易行安全,無(wú)需特殊器械,無(wú)需擔(dān)心損傷輸尿管,止血效果迅速持久可靠,減少患者出現(xiàn)失血性休克和輸血的概率,避免切除子宮和席漢氏綜合征等不良結(jié)局的發(fā)生。治療組患者平均住院6 d,不增加醫(yī)療費(fèi)用,既挽救了患者生命又保留了子宮,也不影響子宮血供,從而不影響卵巢功能,最大限度地保留了生育功能。隨訪表明,應(yīng)用此術(shù)式不影響月經(jīng)來(lái)潮,子宮復(fù)舊好,未發(fā)現(xiàn)腸管嵌頓等并發(fā)癥,保證了患者的生活質(zhì)量。

改良B-Lynch縫合術(shù)適用于:①子宮收縮乏力性出血。②前置胎盤(pán),因胎盤(pán)面積過(guò)大、宮體部收縮乏力,大量血竇開(kāi)放外,還有子宮下段至宮頸內(nèi)口胎盤(pán)剝離面的活躍出血,難以有效止血,行改良B-Lynch縫合術(shù),達(dá)到同時(shí)壓迫子宮體部和下段的血管,擴(kuò)大了壓迫子宮的范圍,增強(qiáng)止血效果,另外前后壁的下緣進(jìn)針點(diǎn)都偏低,前壁上下進(jìn)出針點(diǎn)間距擴(kuò)大,壓迫縫合后子宮前后壁長(zhǎng)度有明顯的差異形成子宮前屈,增強(qiáng)了壓迫止血效果。③其他原因而導(dǎo)致的子宮彌漫性出血?？p合時(shí)機(jī):在出血量達(dá)400～500 mL,并有繼續(xù)出血傾向,應(yīng)盡快進(jìn)行,該縫合術(shù)無(wú)需特殊器械可快速完成,且無(wú)明顯不良反應(yīng),不要延至大量出血后再使用該技術(shù)?？p合要點(diǎn):①行改良B-Lynch縫合術(shù)前,先縫合子宮切口的兩頂端1～2針,可防止切口兩端的血管回縮或兩端留有死腔。②注意不要損傷周圍臟器,膀胱位置較高時(shí)或取較正常的低進(jìn)針點(diǎn)時(shí)要下推膀胱。③縫合后子宮大致被縱向分為3等份,貫穿子宮切口的縫合線一定要距離切緣2 cm以上,以免該處組織被縫線切割斷。④打結(jié)前拉線時(shí)使子宮縱向外力壓縮前后壁受力均勻,拉線時(shí)用力緩慢、均勻適度。過(guò)緊會(huì)影響子宮血供導(dǎo)致子宮缺血、壞死,過(guò)松亦不能有效壓縮子宮肌壁血管,達(dá)不到止血的作用,打結(jié)后以縫線和子宮漿膜間可容納一手指為度。⑤縫合過(guò)程中助手始終用雙手壓迫子宮,以減少操作過(guò)程中的失血,也可防止單純牽拉縫線,造成子宮表面切割及拉斷縫線。⑥縫合后必須觀察10～15 min左右以確定療效。⑦術(shù)中術(shù)后一定要配合縮宮素的應(yīng)用,以保證子宮處于收縮狀態(tài),鞏固療效。

總之,改良B-lynch縫合術(shù),對(duì)子宮收縮乏力性出血與胎盤(pán)剝離面出血均為有效的外科止血方法,操作簡(jiǎn)單,止血迅速可靠,容易掌握,為搶救患者爭(zhēng)取了最佳時(shí)機(jī),并且未發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,改B-Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中難治性產(chǎn)后出血方面,具有子宮動(dòng)脈結(jié)扎、栓塞或子宮切除所沒(méi)有的優(yōu)勢(shì),此法尤其適用于缺乏血源,盆腔血管結(jié)扎不能準(zhǔn)確到位的基層醫(yī)院。

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