林 濤,劉 卓,車海江,王曉明,馮 磊,蘇 龍

硬腦膜是保護(hù)腦組織的一道重要屏障,神經(jīng)外科手術(shù)后保持硬腦膜層完整是非常必要的[1]。創(chuàng)傷、腦出血及腫瘤侵蝕等均造成硬腦膜的缺損,術(shù)后增加了顱內(nèi)感染、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生率[2],2007-2010年我科使用貝朗公司生產(chǎn)的Neuro-Patch 4×5 cm及 6×8 cm的神經(jīng)補(bǔ)片修補(bǔ)硬腦膜 186例與取自體顳肌筋膜修補(bǔ)的 163例患者進(jìn)行比較,取得了較為滿意的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2007—2010年我院行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)的349例硬腦膜缺損與不足患者為研究對(duì)象,其中治療組 (使用人工腦膜行硬腦膜修補(bǔ))186例,其中開放性顱腦損傷 26例,閉合性顱腦損傷 61例,高血壓性腦出血 96例,顱內(nèi)腫瘤 3例。對(duì)照組 (取自體顳肌筋膜修補(bǔ))163例,其中開放性顱腦損傷 12例,閉合性顱腦損傷 67例,高血壓性腦出血 79例,顱內(nèi)腫瘤 5例。

1.2 手術(shù)方式 兩組均在全麻下常規(guī)開顱,根據(jù)病情予以骨瓣或骨窗減壓,硬腦膜打開前緊貼骨窗懸吊硬腦膜。剪開硬膜邊緣盡可能光滑平整。治療組取貝朗公司生產(chǎn)的 Neuro-Patch 4×5 cm及 6×8 cm神經(jīng)補(bǔ)片,視硬腦膜缺損之大小、形狀、顱內(nèi)壓高低及腦組織膨出程度剪取大小、形狀,光滑面朝向腦組織行硬腦膜修補(bǔ);對(duì)照組取自體顳肌筋膜與硬腦膜作減張間斷縫合修補(bǔ)。

1.3 術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測 兩組患者均于術(shù)后第3、5、7、10、14天,在使用甘露醇前僅施行腰穿測定顱內(nèi)壓力。密閉導(dǎo)管連接腦壓表不釋放腦脊液,測壓后立即快速輸入甘露醇,防止腦疝發(fā)生。通過測壓,評(píng)估手術(shù)減壓的效果,分析顱內(nèi)壓的變化。

1.4 頭顱 CT影像學(xué)對(duì)比 兩組患者均于術(shù)后第3、5、10、14天在使用甘露醇前,行顱腦 CT檢查。CT掃描以 OM線為基線,層厚、層距以 10mm為標(biāo)準(zhǔn),通過 CT影像學(xué)比較,中線結(jié)構(gòu)移位程度,相同層面腦組織膨出骨窗的距離,結(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測值,評(píng)估手術(shù)減壓的效果。

1.5 顱骨修補(bǔ)術(shù) 除腦出血患者外兩組患者于去骨瓣減壓術(shù)后 3～6個(gè)月,行顱骨修補(bǔ)術(shù),觀察以下指標(biāo):(1)硬腦膜外組織粘連程度;(2)手術(shù)出血量;(3)術(shù)后并發(fā)癥。記錄硬腦膜破損,腦組織出血、感染、癲癇等。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察與隨訪 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用脫水劑、觀察時(shí)間在 3個(gè)月以上;除重型顱腦損傷并多器官功能衰竭死亡的外,余均進(jìn)行了長期隨訪。隨訪時(shí)間為 3～34個(gè)月;根據(jù) GCS評(píng)估法測定療效。

2.2 治療情況 無長期發(fā)熱患者。9例發(fā)生癲癇,經(jīng)使用抗癲癰藥物后癥狀控制;4例因術(shù)后顳肌止血不徹底形成硬腦膜外血腫需行Ⅱ期血腫清除;3例手術(shù)切口腦脊液漏經(jīng)及時(shí)縫合,無感染發(fā)生。

2.3 治療組術(shù)后觀察并發(fā)癥如顱內(nèi)感染、癲癇、腦膜腦膨出、硬膜下積液、交通性腦積水、骨窗嵌頓疝等發(fā)生率明顯少于對(duì)照組。

2.4 術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果 治療組與對(duì)照組相同 CT層面比較,顯示中線移位程度及腦膨出骨窗距離與 ICP升高呈正相關(guān)。兩組于術(shù)后 3d膨出距離 ＞2.5cm,5～7d后為 1～2.5cm,14d基本恢復(fù)正常。

2.5 顱骨修補(bǔ)術(shù)間并發(fā)癥結(jié)果 顱骨修補(bǔ)術(shù)中可見治療組解剖層次清晰,組織粘連程度輕,分離創(chuàng)面出血少,腦組織無損傷。而對(duì)照組硬腦膜外結(jié)構(gòu)混亂,分離創(chuàng)面出血多,分離后纖維多處破損甚至腦組織受損,分離過程中治療組分離時(shí)間短,術(shù)中出血量少。

3 討論

創(chuàng)傷、腫瘤侵蝕及手術(shù)過程本身等因素均可造成硬腦膜的缺損,傳統(tǒng)的神經(jīng)外科在處理這類患者時(shí),一般均采用敞開硬腦膜或應(yīng)用自體筋膜修補(bǔ)硬腦膜缺損,使其保持解剖結(jié)構(gòu)的完整[3-4]。故常需要修補(bǔ)硬腦膜恢復(fù)硬腦膜的完整性及其正常的解剖生理結(jié)構(gòu),減少術(shù)后癲癇、感染、皮下積液和腦脊液漏等并發(fā)癥[5-6]。除非萬不得已,一般不采取敞開硬腦膜。自體筋膜修補(bǔ)硬腦膜缺損,多采用骨膜、顳肌筋膜、闊筋膜、帽狀腱膜等進(jìn)行修補(bǔ)[7-8]。1924年,Penfield等首先提出神經(jīng)外科需要研究一種可吸收組織充當(dāng)硬腦膜,當(dāng)完成防止腦脊液滲漏和新硬腦膜形成作用以后就能被吸收甚至消失[9]。

本研究結(jié)果顯示:使用人工腦膜行硬腦膜修補(bǔ)交通性腦積水、顱內(nèi)感染、癲癰、腦膜腦膨出、硬膜下積液以及骨窗嵌頓疝發(fā)生率低,并結(jié)合Ⅱ期顱骨修補(bǔ)手術(shù)所見,以 Neuro-Patch減張修補(bǔ)硬腦膜,減少了術(shù)后并發(fā)癥,有利于康復(fù),值得臨床推廣。

1 賈鋒,江基堯.硬腦膜替代材料的發(fā)展和臨床應(yīng)用 [J].中國神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(2):215.

2 楊學(xué)軍,洪國良,蘇少波,等.顱腦損傷后去骨瓣減壓并發(fā)癥的臨床分析 [J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2003,8(2):110.

3 段國升,朱誠.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué) [M].2版,北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:44-48.

4 吳在德,吳肇漢.外科學(xué) [M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:271.

5 MallitiM,Page P,Gury C,et al.Comparison of deep wound infection ratesusing a synthetic dural substitute(Neuro-Patch)or pericranium graft for dural closure:a c linical review of 1 year[J].Neurosurgery,2004,54(3):599-604.

6 余紅,楊永靈,陸斌,等.去骨板減壓術(shù)后硬腦膜減張修補(bǔ)的臨床意義 [J].貴州醫(yī)藥,2003,27(4):153.

7 王任值,施米德克?斯威特.神經(jīng)外科學(xué) [M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:66.

8 周良輔.神經(jīng)外科手術(shù)圖解 [M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:32.

9 張舊明,劉向陽,李明忠.硬腦膜修復(fù)材料的應(yīng)用研究現(xiàn)狀與展望 [J].中華神經(jīng)外科雜志,2003,19(5):402-404.