陳艷卿

肺炎是常見病、多發(fā)病,院內(nèi)獲得性肺炎在我國的發(fā)病率為 1.3%～3.4%,是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染 (占 29.5%)[1],嚴重威脅著人類的健康。老年患者往往發(fā)病隱匿,癥狀、體征均不典型,而且病情進展較快,并發(fā)癥多,如果治療不及時,可引起嚴重后果[2]。老年精神病患者長期住院,生活常常不能自理,衛(wèi)生較差,對治療和護理不合作。在這些因素的共同作用下,使得老年精神病患者更易遭受感染[3]?，F(xiàn)回顧性分析我院 2006年—2009年住院的老年精神病患者 106例,為住院老年精神病患者院內(nèi)感染肺炎的預防和診治提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院 2006年—2009年罹患肺炎的老年精神病患者 106例。其中,男 69例,女 37例,年齡 60～69歲41例,70～79歲 56例,80歲以上者 9例。住院時間 10個月～41年,平均 (10.0±15.6)年,精神障礙診斷依據(jù) ICD-10診斷標準,肺炎的診斷依據(jù) 《醫(yī)院獲得性性肺炎診斷和治療指南 (草案)》中的診斷標準[1]。

1.2 方法 分析患者的臨床特點及治療情況。

2 結果

2.1 基礎疾病情況 所有患者中,單純肺炎 20例;86例合并有基礎疾病 (既往有腦血管疾病者 18例,老年癡呆 26例,高血壓 47例,冠心病 41例,糖尿病 39例,肺結核 5例,血液系統(tǒng)疾病 6例)。

2.2 臨床表現(xiàn) 有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等明確癥狀者 61例;起病隱匿、缺乏呼吸系統(tǒng)癥狀及其他感染征象者 45例。以精神癥狀的變化為首發(fā)癥狀的 38例,其中表現(xiàn)為淡漠、萎靡不振29例,表現(xiàn)為興奮、情緒易激惹 9例;以消化道癥狀 (食欲不振、腹瀉、嘔吐)為首發(fā)癥狀 7例,拒食者 3例。肺部可聞及干啰音和 (或)濕啰音者 72例,僅呼吸音增粗者 34例。

2.3 輔助檢查

2.3.1 血常規(guī) 白細胞計數(shù) ＞10×109者 40例,(4～10) ×109者 51例, ＜4×109者 15例。

2.3.2 所有患者均常規(guī)拍胸部正側(cè)位 X線片,部分患者加拍胸部 CT。病變部位:右肺炎 37例,左肺炎 26例,雙側(cè)肺炎31例,X線檢查僅見肺紋理增粗、紊亂者 12例。

2.3.3 痰培養(yǎng) 未培養(yǎng)出細菌 82例,培養(yǎng) G-桿菌 20例,G+球菌 4例 。

2.4 并發(fā)癥 電解質(zhì)紊亂 53例,心力衰竭 26例,消化道出血 4例,腎功能損害19例,心律失常 36例 (多為室性或房性期前收縮,3例患者發(fā)生室性心動過速。)

2.5 抗精神病藥的使用情況 氯氮平 74例,劑量 75～450mg/d。維思通16例,氯丙嗪6例,兩種抗精神病藥物合用10例。

2.6 治療情況 在精神癥狀允許的情況下,盡量減少甚至停用抗精神病藥物,積極控制感染,祛痰,吸氧,營養(yǎng)支持,同時治療基礎疾病,包括積極控制血糖、糾正酸堿平衡等治療。106例患者中,16例死亡,90例痊愈,治療時間 10～26d。

3 討論

老年人隨著年齡的增長,機體抵抗力逐漸下降,呼吸道的防御功能降低,加上老年人往往存在一種或多種基礎疾病。因此,老年肺炎比較常見,病死率高[4-5]。本組結果顯示,患有肺炎的老年精神病患者的病死率為 15.09%。黃恩等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)精神病患者醫(yī)院獲得性肺炎感染率為 0.68%,對于住院的老年精神病患者醫(yī)院獲得性肺炎的感染率尚需進一步調(diào)查?，F(xiàn)將住院老年精神病患者肺炎的特點總結如下。

3.1 住院老年精神病患者罹患肺炎的危險因素 老年人呼吸道屏障功能減弱,纖毛活動力低,咳嗽反射差,肺組織彈性減退,呼吸肌肌力降低,咳嗽無力而致排痰功能降低[5,7]。而且,患者因長期服用抗精神病藥物,排泄緩慢,容易在體內(nèi)蓄積,不良反應復雜而廣泛,如錐體外系反應、直立性低血壓,過度鎮(zhèn)靜,眩暈等[8]。本組資料中,有 74例 (占 69.8%)患者服用氯氮平,氯氮平可影響多種受體,如強抗膽堿作用,部分激動 M4受體,阻斷 α1受體、H1受體,這些作用導致咽喉機群共濟失調(diào),會厭不能及時封蓋氣管,容易導致嗆咳及吸入,從而導致吸入性肺炎[9]。此外,老年精神病患者常常合并一種或幾種基礎疾病,且病情一般較重。本組患者中單純肺炎患者僅占 18.9%,其余均合并有各種基礎疾病,以高血壓、糖尿病為多見,這些基礎疾病與肺炎相互影響,使病情變得復雜。還有種種原因?qū)е屡P床的發(fā)生 (比如骨折、腦血管病后遺癥等)也會增加老年精神病患者墜積性肺炎的發(fā)生率。

3.2 患者多起病隱匿,臨床癥狀不典型,本組患者中 45例(占42.4%)沒有明確的呼吸系統(tǒng)癥狀。老年精神病患者,長期住院,生活懶散,缺乏鍛煉,個人生活不能自理,衛(wèi)生較差,常合并有一種或多種基礎疾病,有些患者衰退較重,不愿意與人交流,軀體疾病的早期癥狀不容易發(fā)現(xiàn)。一方面可能由于老年人肺炎本身缺乏應有的應激反應,往往不能出現(xiàn)一般肺炎的典型癥狀[10]。本組患者中,38例以精神癥狀的波動為首發(fā)癥狀,或表現(xiàn)為興奮或表現(xiàn)為淡漠 (后經(jīng)胸片證實為肺炎)。所以,當患者出現(xiàn)精神癥狀的波動時,不能只調(diào)整抗精神病藥物的使用,一定要考慮患者是否有新的軀體疾病情況發(fā)生,尤其是肺炎。

3.3 另外,本組患者中,以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀或突出表現(xiàn)的有 7例,表現(xiàn)為食欲下降甚至是拒食,也會使精神科醫(yī)生以為是精神癥狀而忽略體格檢查及必要的輔助檢查。本組病例中,34例患者肺部聽診僅聞及呼吸音增粗,而未聞及干、濕啰音。48.1%患者雖經(jīng)胸片證實為肺炎,但并沒有血象增高,15例患者表現(xiàn)為白細胞低于正常,這可能與抗精神病藥的不良反應有關[6]。所以,要注意觀察患者病情細微的變化,仔細體格檢查,即使患者沒有明確的肺部體征,也要常規(guī)做胸部拍片檢查,以免耽誤診治。

3.4 長期住院的老年精神病患者,社會支持系統(tǒng)差,少有甚至沒有親人的照顧,營養(yǎng)狀況堪憂,發(fā)生肺炎時,攝入量減少,體耗增加,多臟器受累引起蛋白質(zhì)代謝障礙,容易發(fā)生和加重低蛋白血癥[11],長期的營養(yǎng)不良及蛋白攝入不足可導致免疫受到抑制,增加二重感染的機會。另外,由于多數(shù)患者常常合并一種或幾種基礎疾病,感染肺炎后,往往合并電解質(zhì)紊亂、心力衰竭等并發(fā)癥,容易導致多器官功能衰竭,病死率較高,本組病死率為 15.09%。

3.5 在治療上,患有肺炎的老年精神病患者除了更加積極地抗感染、祛痰、對癥支持之外,還需要認真考慮目前抗精神病藥物的使用情況,因大多數(shù)抗精神病藥物會影響血象,導致便秘,過度鎮(zhèn)靜,往往會掩蓋或加重肺炎的病情,所以在精神癥狀的允許的情況下,要考慮減量或停用抗精神病藥物。

總之,由于精神病疾病本身的特點,使得患有肺炎的老年精神病患者具有其自身的一些特點,使肺炎的病情變得復雜而治療上也較為困難。因此,臨床醫(yī)生要注意觀察患者,認真體格檢查,適當縮短常規(guī)輔助檢查的間隔時間,對于肺炎的早期診斷、早期治療有著重要的意義。

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3 周錦良,李熙良.精神病患者發(fā)生支氣管-肺院內(nèi)感染臨床分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2001,27(5):362-363.

4 陳寧,柴虎林,王蒙琴.63例老年肺炎臨床分析 [J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2007,16(3):366.

5 鄧平安.左氧氟沙星治療老年肺炎 36例臨床觀察 [J].藥物與臨床,2008,46(31):95,115.

6 黃恩,陳建明.精神病患者醫(yī)院獲得性肺炎危險因素分析 [J].中國全科醫(yī)學,2004,7(16):1160-1161.

7 劉雪白,周秀梅,李翠萍,等.104例老年人肺炎臨床分析 [J].檢驗醫(yī)學與臨床,2008,5(2):127-128.

8 蔣小琴.老年精神病人跌跤的原因和預防對策 [J].齊齊哈爾醫(yī)學院院報,2004,25(5):522-523.

9 喻東山,高振忠.精神科合理用藥手冊 [M].南京:江蘇科學技術出版社,2005:85-117.

10 朱元鈺,陳文彬.呼吸病學 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1442-1445.

11 孫漢萍,周秀梅,劉雪白,等.低蛋白血癥對老年人肺炎預后影響的探討 [J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2008,7(6):26-27.