楊富霞

(天津市西青區(qū)濱湖醫(yī)院,天津 300381)

分娩是人類繁衍過程中一個正常、自然而健康的生理過程,是人類的一種本能行為。母親和胎兒都有適應(yīng)分娩過程的能力。然而近年來在全國范圍內(nèi)經(jīng)陰道分娩在臨床逐漸減少,剖宮產(chǎn)率廣泛上升已成為產(chǎn)科界的突出問題,剖宮產(chǎn)率從 20世紀 60年代5%左右,升至20世紀 90年代20%左右,多數(shù)醫(yī)院在40%～60%,甚至高達70%～80%[1],明顯超過 WHO提出的不超過15%的范圍。極大地影響了圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展,客觀上拉大了醫(yī)療服務(wù)和孕產(chǎn)婦需求的距離,現(xiàn)就我國近年來有關(guān)剖宮產(chǎn)率升高原因的現(xiàn)狀綜述如下。

1 剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀

近年來,隨著麻醉、輸血、剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高、有效抗生素的應(yīng)用,剖宮產(chǎn)的安全性大大提高,因而剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證大大放寬,世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率也隨之升高。我國剖宮產(chǎn)率增加開始于 20世紀 80年代初,急劇上升開始于 20世紀 90年代中期,至今仍呈現(xiàn)上升趨勢。如何控制剖宮產(chǎn)率已成為產(chǎn)科討論的重要問題,已引起社會的廣泛關(guān)注,不少產(chǎn)科醫(yī)生正在為降低剖宮產(chǎn)率而努力。發(fā)達國家在 20世紀 80年代后期已開始努力將剖宮產(chǎn)率降至合理水平,北歐瑞典、挪威剖宮產(chǎn)率在15%以下,日本僅在10%以下,但這些國家的孕產(chǎn)婦、圍生兒死亡率及患病率之低均居世界領(lǐng)先地位?？梢娊档驮挟a(chǎn)婦、圍生兒死亡率及患病率不完全依賴剖宮產(chǎn),它與社會、經(jīng)濟水平及醫(yī)療整體水平的提高相關(guān)聯(lián)。

2 剖宮產(chǎn)的利弊

剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)和母嬰并發(fā)癥,搶救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段。在一定范圍內(nèi)合理選擇剖宮產(chǎn),可有效降低高危孕婦及圍生兒的死亡率[2]。但隨著剖宮產(chǎn)率的增加,孕產(chǎn)婦及圍生兒的死亡率無明顯下降,卻增加了孕產(chǎn)婦及新生兒的近期及遠期并發(fā)癥。其弊端為:a)新生兒方面:新生兒出生時由于不能得到有效的生理性擠壓,剖宮產(chǎn)新生兒吸入性肺炎、肺透明膜病變、窒息、新生兒濕肺等剖宮產(chǎn)綜合征明顯增多;剖宮產(chǎn)兒體內(nèi)的免疫因子的含量明顯低于陰道分娩者,對感染抵抗力差;剖宮產(chǎn)兒長大后還容易出現(xiàn)感覺和共濟失調(diào)方面的問題[3]。b)母體方面:近期并發(fā)癥如子宮內(nèi)膜炎、尿道感染、子宮或腹壁切口感染、腸梗阻、腸麻痹、麻醉意外、術(shù)中出血、周圍臟器損傷等;遠期并發(fā)癥月經(jīng)不調(diào)、子宮內(nèi)膜異位癥、腰疼、異位妊娠等,均給母親造成了極大的痛苦。

3 剖宮產(chǎn)率升高主要原因的現(xiàn)狀

近年來,剖宮產(chǎn)手術(shù)指征從單純的母親、胎兒因素逐漸轉(zhuǎn)變成母親、胎兒、社會三者共同參與,多因素作用的特點。在已發(fā)生的剖宮產(chǎn)病歷中,手術(shù)指征擴大化或無明顯指征者的比例增加。楊先梅等[4]通過8 195例剖宮產(chǎn)的臨床研究顯示剖宮產(chǎn)的指征已遠遠超過醫(yī)學指征的范圍,剖宮產(chǎn)持續(xù)升高的主要原因在于剖宮產(chǎn)相對指征的外延不斷擴大。

3.1 胎兒窘迫

胎兒窘迫不及時分娩可導致新生兒吸入性肺炎、新生兒窒息、缺血缺氧性腦病甚至胎死宮內(nèi)。近年來以胎兒窘迫為剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦增多,新生兒窒息診斷符合率較低。有資料報道,胎兒監(jiān)護儀的使用,致因胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)的比例比過去增加了 3倍[5]。王允鋒等[6]對2 391例剖宮產(chǎn)的指征分析,胎兒窘迫占剖宮產(chǎn)數(shù)的21.04%,居剖宮產(chǎn)原因的首位,而新生兒窒息率為3.1%。另有國內(nèi)資料報道,因胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)的新生兒出生5 min Apgar評分 ＜7分的符合率僅4.5%[7]。與術(shù)前胎兒窘迫的診斷相比差異較大,這也從側(cè)面證明術(shù)前胎兒窘迫有過度診斷的問題。對這種情況要綜合分析胎兒、胎盤、臍帶、羊水、母體狀況等多因素多指標的情況,規(guī)范胎兒宮內(nèi)窘迫診斷,降低胎兒窘迫診斷的假陽性率,力求做到既不盲目手術(shù),又不延誤診治。

3.2 臍帶繞頸

臍帶繞頸占總分娩數(shù)約20%左右[8],由于產(chǎn)前監(jiān)護手段的進步,彩色多普勒技術(shù)的發(fā)展與成熟,產(chǎn)前即能診斷臍帶繞頸。許多孕產(chǎn)婦害怕陰道分娩過程中會出現(xiàn)胎兒窘迫及產(chǎn)程異常而要求剖宮產(chǎn),而產(chǎn)科醫(yī)生也擔心萬一在產(chǎn)程中出現(xiàn)意外而引發(fā)醫(yī)療糾紛,因此臍帶繞頸也成了剖宮產(chǎn)的指征。其實,臍帶繞頸本身不是剖宮產(chǎn)指征,是可以經(jīng)陰道試產(chǎn)的,而且剖宮產(chǎn)并不能降低新生兒重度窒息率,除非臍動脈血流 S/D(臍動脈血流速度頻譜的收縮期與舒張期峰值之比)＞3,胎心監(jiān)護有中重度變異減速,繞頸 ＞3周以上,有效臍帶過短影響先露下降外,均能經(jīng)陰道分娩[9]。只要做好產(chǎn)前及產(chǎn)時監(jiān)護,結(jié)合臨床綜合判斷胎兒宮內(nèi)缺氧情況,果斷作出相應(yīng)的處理,經(jīng)陰道分娩是安全的。

3.3 社會因素剖宮產(chǎn)

國外亦稱非臨床因素,系指無明顯醫(yī)學指征,由孕婦、家屬或醫(yī)生要求的剖宮產(chǎn)。龐淑蘭等[10]研究發(fā)現(xiàn),剖宮產(chǎn)指征中社會因素呈逐年上升的趨勢,從1999年的4.18%上升到 2004年的38.81%,2002年后持續(xù)高居第一位。導致社會因素剖宮產(chǎn)升高的主要因素有:社會對剖宮產(chǎn)的認同;孕產(chǎn)婦的主觀因素;醫(yī)務(wù)人員的心理傾向。社會輿論及媒體的片面宣傳,孕產(chǎn)婦及家屬誤認為剖宮產(chǎn)是快速、安全、無痛的分娩方式,造成擇期出生兒、珍貴兒、高齡初產(chǎn)婦等無指征剖宮產(chǎn)增多。醫(yī)務(wù)人員為避免增加醫(yī)療糾紛,往往過于尊重孕產(chǎn)婦及家屬的要求,均為近年來非醫(yī)學因素導致剖宮產(chǎn)增高的原因。但是有研究報道社會因素剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血量、費用、胎兒窘迫的發(fā)生率均高于自然分娩組,而且能導致術(shù)后產(chǎn)后長期安全性問題[11]。因此,剖宮產(chǎn)只能作為解決難產(chǎn)和母嬰并發(fā)癥的手段,而不是分娩的捷徑。處理無指征剖宮產(chǎn),產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)充分了解其動機,進行個體化溝通,正確宣傳有關(guān)分娩知識,加強心理咨詢,使其有更好的選擇,從而降低剖宮產(chǎn)率。

3.4 瘢痕子宮

剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩時,由于醫(yī)生在談話中過度強調(diào)子宮破裂的危險,常使孕婦對陰道分娩失去信心,導致再次剖宮產(chǎn)率升高。經(jīng)陰道分娩確有子宮破裂的可能,但不是再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征,其成功率可達60%～80%,子宮破裂發(fā)生率0.38%～3.9%[12]。有研究認為剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦在嚴密監(jiān)護下,陰道試產(chǎn)優(yōu)于再次剖宮產(chǎn),而嚴格掌握試產(chǎn)條件及試產(chǎn)過程中的注意事項,可降低剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)后再次妊娠的母嬰并發(fā)癥[13]。對有剖宮產(chǎn)史的孕婦再次妊娠時,從妊娠開始就依據(jù)其臨床檢查進行預(yù)測,能使孕婦在妊娠初期就樹立陰道分娩的信心,部分瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦有了試產(chǎn)機會,在一定程度上降低了剖宮產(chǎn)率。

3.5 巨大兒

由于生活水平的提高,孕婦營養(yǎng)過剩,巨大兒發(fā)生率增高,不利于自然分娩而傾向剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。巨大兒不是剖宮產(chǎn)的絕對指征,對胎兒偏大,抬頭銜接欠佳,在嚴密觀察處理產(chǎn)程的情況下,經(jīng)充分試產(chǎn)經(jīng)陰道分娩的可能性還是比較大的。應(yīng)加強產(chǎn)前監(jiān)護,合理運動,限制飲食,減少巨大兒的產(chǎn)生。從孕早期就制定合理膳食,并根據(jù)孕婦體重指數(shù),妊娠合并癥及并發(fā)癥計劃不同孕期每一個孕周的合理體重增長目標。

3.6 陰道助產(chǎn)技術(shù)相對落后

試產(chǎn)不充分、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及臀位分娩逐漸被剖宮產(chǎn)取代,高剖宮產(chǎn)率使年輕醫(yī)生失去了處理陰道分娩經(jīng)驗積累的機會,降低了陰道分娩處理的能力,從而使剖宮產(chǎn)率升高,形成惡性循環(huán)。因此提高產(chǎn)科醫(yī)生助產(chǎn)士對陰道分娩的處理能力也成了當務(wù)之急[14]。試產(chǎn)不充分也進一步推動剖宮產(chǎn)率的增長,由于我國國情獨生女產(chǎn)婦增多,這些人在分娩過程中容易信心不足,造成試產(chǎn)不充分;醫(yī)生為避免陰道分娩的風險,產(chǎn)程觀察不徹底,也造成試產(chǎn)不充分。應(yīng)提高陰道助產(chǎn)技術(shù)質(zhì)量,嚴格掌握手術(shù)指征,難產(chǎn)明確診斷,使母嬰結(jié)局良好,能消除孕產(chǎn)婦及家屬的顧慮,增加對自然分娩的信心。

總之,剖宮產(chǎn)率增加,與醫(yī)患雙方有關(guān),降低剖宮產(chǎn)率,提高自然分娩率,需醫(yī)務(wù)人員和社會共同努力。針對引起剖宮產(chǎn)率增高的主要原因采取措施,積極轉(zhuǎn)變產(chǎn)時服務(wù)模式,開展人性化服務(wù),實行分娩鎮(zhèn)痛,積極開展健康教育,減少了不必要的剖宮產(chǎn),不斷提高產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平,合理掌握剖宮產(chǎn)指征,才能降低剖宮產(chǎn)率,減少手術(shù)并發(fā)癥,促進母嬰健康。

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