張君剛,張 偉

(山西省大同市同煤集團(tuán)腫瘤結(jié)核?？漆t(yī)院,山西大同 037000)

當(dāng)前,靜脈化療仍是癌癥患者的主要治療手段之一。但是化療藥物一旦外漏,就會(huì)造成局部組織壞死,尤其是用 5-氟尿嘧啶(5-F u)泵化療的病人,需帶5-Fu泵44 h～48h不間斷化療,常常會(huì)致靜脈炎。脫水降顱壓又是腦瘤和癌癥腦轉(zhuǎn)移患者的治療方法,經(jīng)常需要每隔6 h～8h用一次脫水藥,造成反復(fù)穿刺,另外輸注甘露醇高滲液若外滲會(huì)造成局部壞死,均給患者造成一定痛苦。因此準(zhǔn)備化療的患者在早期就應(yīng)用中心靜脈置管術(shù)(PICC)后,可以減少頻繁穿刺帶來(lái)的痛苦,保證可靠的靜脈通路,既減少了護(hù)理工作量,也利于臨床的急救。本文對(duì) 38例應(yīng)用PICC輸液化療的病人進(jìn)行臨床護(hù)理觀察,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取 2009年3月至2009年12月收治的癌癥患者 38例,全部應(yīng)用 PICC輸液化療,其中男性 25例,女性 13例,年齡最大 76歲,最小 21歲,平均 58歲。

1.2 操作用物準(zhǔn)備

留置針選用美國(guó) ARROWPICC的中心靜脈留置導(dǎo)管,導(dǎo)管采用了聚脲氨酯材料作為管身,有良好的耐壓表現(xiàn)。選擇 4F r單腔導(dǎo)管。一次性無(wú)菌手套,止血海綿。

1.3 穿刺置管方法

1.3.1 靜脈選擇

應(yīng)選擇上肢相對(duì)粗、直、有彈性、無(wú)靜脈瓣,避開(kāi)關(guān)節(jié)且易于固定的靜脈。首選貴要靜脈,其次肘正中靜脈、頭靜脈。乳癌患者不可在患側(cè)肢體穿刺,

1.3.2 穿刺前準(zhǔn)備和置管

與病人和家屬簽侵入性操作知情同意書(shū),取得告知。紫外線消毒穿刺室,減少感染幾率?；颊呷⊙雠P位,外展穿刺側(cè)肢體90°,打開(kāi)包第一層取紙尺,測(cè)量上臂周徑并記錄在包內(nèi)手冊(cè)上,測(cè)量穿刺點(diǎn)距上腔靜脈長(zhǎng)度并記錄在手冊(cè)上。取酒精小包從內(nèi)向外消毒皮膚直徑5 cm～8 cm,再用洗必泰包環(huán)形如前法消毒,打開(kāi)第二層,帶無(wú)菌手套,鋪洞巾,助手同時(shí)配肝素鈣液,抽配好的肝素鈣液20 mL,與術(shù)者配合連接導(dǎo)管,使導(dǎo)管腔內(nèi)充滿肝素液,同時(shí)看導(dǎo)管是否通暢,助手在穿刺部位上方10 cm處扎止血帶使穿刺靜脈充盈。操作者手持可撕裂鞘與皮膚成15°～30°的角,沿血管正面刺入血管,見(jiàn)回血后降低穿刺角度,此時(shí)穿刺針芯停止向前移動(dòng),以免穿透血管,保留軟針芯沿血管前行0.5 cm,同時(shí)左手四指壓住血管,拇指壓住穿刺鞘,助手松止血帶,操作者退出穿刺針芯,右手用包內(nèi)攝子持帶導(dǎo)絲的導(dǎo)管沿軟針芯送導(dǎo)管至預(yù)定部位時(shí),讓病人把頭轉(zhuǎn)向插管的上肢方向,并將下顎貼在肩部,以降低導(dǎo)管尖端誤入頸內(nèi)靜脈的可能性。到達(dá)合適的長(zhǎng)度之前5 cm處,停止插管,向外拔可撕裂鞘,直到將鞘完全撕開(kāi),將導(dǎo)管推送到預(yù)定位置。送管要緩慢,勻速,送管長(zhǎng)度一般為40 cm～50 cm,如果送管不暢可邊推肝素液邊送導(dǎo)管,或熱敷穿刺側(cè)肢體。之后退導(dǎo)絲,用連接的充滿肝素的注射器回抽,直到可以看見(jiàn)血液。止血海綿壓迫穿刺點(diǎn),壓力膜固定針眼處,用蝶型護(hù)翼將延長(zhǎng)管固定在前臂正中,換可來(lái)福接頭,然后在 PICC標(biāo)簽上注明置管時(shí)間,置入長(zhǎng)度,上臂周徑。拍胸部正位片已確保管端入上腔靜脈[1]。

1.3.3 封管方法

護(hù)理得當(dāng)和正確的正壓封管可減少靜脈炎的發(fā)生,延長(zhǎng)留管時(shí)間。在生理鹽水100 mL內(nèi)加 2支肝素鈣配制成100 u/mL的肝素液,用20 mL注射器抽取15 mL配制液,取下針頭,將注射器接口端連接可來(lái)福接頭端口,緩慢推注10 mL,剩5 mL外拔,應(yīng)采用“一推一?！钡拿}沖式技術(shù)、均勻緩慢的封管方法,使其充滿整個(gè)導(dǎo)管腔,達(dá)到正壓封管的目的。輸液前后均應(yīng)沖管封管。

1.4 護(hù)理觀察

置管期間注意保持穿刺部位清潔干燥,3 m透明貼膜不粘或污染時(shí)要及時(shí)更換,觀察穿刺部位有無(wú)滲血、滲液、腫脹及局部炎癥反應(yīng),穿刺側(cè)手臂不要過(guò)度活動(dòng)或提重物。中藥黃芪、黃柏磨成粉后用黃酒調(diào)勻早期外敷可有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。出現(xiàn)局部紅腫熱痛時(shí)可用硫酸鎂局部濕敷,也可用百多幫軟膏和如意金黃散等活血化瘀的軟膏外涂或拔管處理。每次輸液時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌操作,輸液完畢后要妥善固定、包扎。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì) 38例癌癥患者使用PICC輸液化療的效果觀察,本組全部 1次穿刺成功,成功率100%。1例留置時(shí)間最長(zhǎng)(9個(gè)月)。因胳膊腫脹撥管 1例,占2.7%。因帶管回家半月未沖管導(dǎo)致堵塞拔管 1例。局部發(fā)紅腫脹,經(jīng)過(guò)硫酸鎂局部濕敷后恢復(fù)使用 1例。其余 35例均在療程結(jié)束后拔管。

3 討論

PICC靜脈輸液化療是近年來(lái)各醫(yī)院推廣使用的一項(xiàng)技術(shù)性很強(qiáng)的護(hù)理操作技術(shù),它要求護(hù)士必須有過(guò)硬的操作技術(shù)和較高的專業(yè)素質(zhì)。本資料臨床觀察證明,PICC是臨床上較理想的輸液化療方法,它有如下優(yōu)點(diǎn):a)穿刺成功率高,因上肢靜脈易于看到或摸到,且血管走向直、無(wú)靜脈瓣,穿刺時(shí)不需麻醉,創(chuàng)傷小,不需縫合,易于操作。熟悉靜脈穿刺者,經(jīng)示教講解后,均能迅速掌握其穿刺方法。b)PICC具有柔韌性好的特點(diǎn),可隨血管形狀而彎曲,且留置針在血管內(nèi)有一定的長(zhǎng)度,不妨礙患者肢體活動(dòng)。c)PICC對(duì)血管壁的刺激性小,靜脈炎的發(fā)生率低,對(duì)周圍靜脈具有保護(hù)作用。d)PICC可保留 1個(gè)月～1年,4F r可抽血化驗(yàn),保持了靜脈通道,杜絕了化療藥物外漏的發(fā)生,便于臨床緊急搶救。e)避免了由于反復(fù)多次靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦,減輕了護(hù)士的工作量,同時(shí)將更多的時(shí)間用于對(duì)病人的整體護(hù)理。病人可以帶管回家休養(yǎng),方便患者。

[1]焦旭平.靜脈留置套管針在顱腦損傷患者中的應(yīng)用[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,17(3):54-55.