李 亞,牛小霞,王 玲

1例重度毒蕈中毒性肝炎合并肺曲菌病的護(hù)理

李 亞,牛小霞,王 玲

我國(guó)有可食蕈300余種,毒蕈80多種,其中含劇毒素的有10多種。毒蕈中毒在全國(guó)各地均有發(fā)生,多散發(fā)在高溫多雨季節(jié)。因誤食而引發(fā)的急性中毒者中,中毒性肝炎的發(fā)生率最高,臨床表現(xiàn)主要以惡心、嘔吐、尿黃、腹瀉為主要癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能損害,病死率高達(dá)50%～80%。而肺曲菌病是一種呼吸道真菌病,多見(jiàn)于嚴(yán)重免疫功能低下者,病人發(fā)病后病情危重,病死率高。我科于2008年8月收治1例重度毒蕈中毒性肝炎合并肺曲菌病的病人,經(jīng)過(guò)積極搶救治療和精心護(hù)理,病人病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例介紹

病人,男,44歲,已婚。于2008年7月 14日在小攤上自購(gòu)野生蘑菇,食用后出現(xiàn)腹瀉、乏力,在診所輸液后腹瀉減輕。7月20日出現(xiàn)意識(shí)不清、眼鞏膜黃染、尿黃如濃茶。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予脫氨、灌腸等治療10 d。7月31日意識(shí)轉(zhuǎn)清,繼續(xù)予保肝、退黃、糖皮質(zhì)激素、血漿置換等治療,病人仍感乏力、眼鞏膜黃染、尿黃、咳嗽。于2008年8月14日轉(zhuǎn)至我院治療。入院查體：意識(shí)清楚,精神欠佳,應(yīng)答切題,定向力、計(jì)算力正常,面色稍暗,皮膚、鞏膜重度黃染,左側(cè)手臂可見(jiàn)小片淤斑,左側(cè)臂部可見(jiàn)大片淤斑,心肺未見(jiàn)異常,腹部平,全腹軟,無(wú)壓痛、反跳痛,肝肋下未及、劍突下未及,雙下肢無(wú)水腫,生理反射存在,病理征未引出,撲翼樣震顫陰性,右側(cè)腹股溝處可見(jiàn)血漿置換管。血液檢查結(jié)果示：白細(xì)胞6.7×109/L,中性粒細(xì)胞0.89,紅細(xì)胞3.82×1012/L,血紅蛋白114 g/L,血小板計(jì)數(shù) 18×109/L,凝血酶原時(shí)間 14.2 s,凝血酶原活動(dòng)度(PA)71%;總膽紅素152 μ mol/L,直接膽紅素108.7 μ mol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 145 U/L,天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶47 U/L,血氨63μ mol/L。8月19日肺部CT示：雙肺病變(考慮炎性病變可能),雙側(cè)胸腔積液。8月29日復(fù)查肺部CT示：雙肺炎癥,較前略有加重,多考慮真菌性肺炎;左肺少量胸腔積液,較前明顯吸收好轉(zhuǎn)。9月4日痰真菌培養(yǎng)為煙曲霉菌。診斷：中毒性肝炎;肺曲菌病;細(xì)菌性肺炎。病人入院后體溫較高,熱型為稽留熱。

入院后立即靜脈給予大劑量維生素、能量合劑、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽、苦黃注射液等促進(jìn)肝功能恢復(fù)藥物,給予吸氧,保護(hù)腦細(xì)胞,運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、20%甘露醇減輕腦水腫,應(yīng)用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉控制感染,并根據(jù)病情給予支持、利尿等治療。8月27日痰涂片未見(jiàn)真菌孢子及菌絲,復(fù)查肺部CT示雙肺病變與前比較,大部分有空洞形成,左側(cè)胸腔積液。8月30日,痰培養(yǎng)為大腸埃希氏菌,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果停用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉,改用頭孢美唑鈉1 g,每日2次。9月2日體溫最高至39.3℃,痰涂片可見(jiàn)真菌孢子及菌絲,停用頭孢美唑鈉,改用亞胺培南 1 g,3次/日;米卡芬凈鈉靜脈輸注,每日300 mg。9月4日應(yīng)用亞胺培南后體溫明顯下降,肺部CT示：雙肺炎癥,較前略有好轉(zhuǎn);雙肺胸腔積液。痰培養(yǎng)陰性。9月12日肺部 CT示：雙肺炎癥,較前略有好轉(zhuǎn);雙肺胸腔積液。病人仍體溫較高,行胸腔穿刺術(shù),胸水結(jié)果提示感染。停用亞胺培南,改用萬(wàn)古霉素。9月18日血液檢查結(jié)果示：白細(xì)胞8.8×109/L,中性粒細(xì)胞 0.75,紅細(xì)胞2.82×1012/L,血紅蛋白87 g/L,血小板計(jì)數(shù)229×109/L,凝血酶原時(shí)間13.4 s,PA 81.75%,總膽紅素 51.2 μ mol/L,直接膽紅素 37.9 μ mol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶23 U/L,天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶39 U/L。9月20日最高體溫38.5℃,停用萬(wàn)古霉素,予以舒普深3 g,每日2次;左氧氟沙星注射液 0.6 g,1次/日。經(jīng)保肝、退黃、支持、利尿、抗感染等治療,病情逐漸好轉(zhuǎn),體溫恢復(fù)正常。9月24日肺部CT示雙肺病變明顯好轉(zhuǎn),復(fù)查總膽紅素30.2 μ mol/L,直接膽紅素 17.9 μ mol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13 U/L,天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶20 U/L。病人要求出院并回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)鞏固治療。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)的變化,如發(fā)現(xiàn)高熱或體溫不升、脈搏細(xì)速、呼吸淺而急促、血壓下降等現(xiàn)象均提示病情危重,需要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行搶救。

2.2 發(fā)熱的護(hù)理 中毒性肝炎常常伴有發(fā)熱,加之病人肺部感染較重,故病人長(zhǎng)期發(fā)熱(最高達(dá)40℃)。為此按發(fā)熱常規(guī)進(jìn)行護(hù)理,主動(dòng)進(jìn)行降溫以減輕病人的痛苦。主要措施：通風(fēng),降低室內(nèi)溫度于18℃以下,頭部保持冷敷,提高腦組織對(duì)缺氧的耐受性,高熱且四肢溫暖者用冰水或乙醇擦浴,高熱且四肢冰冷者用溫水擦浴,必要時(shí)給予退熱栓劑納肛。嚴(yán)密觀察體溫變化、持續(xù)時(shí)間、熱型等,以便及時(shí)采取適當(dāng)措施;專(zhuān)人守護(hù),加強(qiáng)巡視,對(duì)降溫有大汗者防止虛脫,及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛铩⒈环?/p>

2.3 消毒隔離 病人由于肝功能?chē)?yán)重?fù)p害,免疫功能低下,應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離,為病人提供單人病房,與其他病毒性肝炎病人實(shí)行分室隔離,防止交叉感染。醫(yī)護(hù)人員每次入病房要求穿隔離衣、戴手套,操作完成后棄去。各種診療護(hù)理設(shè)備單獨(dú)使用,嚴(yán)格區(qū)分污染物品與清潔物品,污染物品按要求銷(xiāo)毀和消毒處理。每日病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣2次,每次15 min～30 min;每日空氣凈化器消毒4次,每次1 h;用2 000 mg/L有效氯消毒劑溶液對(duì)地面進(jìn)行濕式清掃,2次/日;對(duì)病人的排泄物及分泌物均隨時(shí)消毒。固定陪護(hù)人員,佩戴口罩,限制探視。

2.4 用藥護(hù)理 病人長(zhǎng)期應(yīng)用米卡芬凈鈉治療,配制本品時(shí)切忌用力搖晃輸液袋,因本品容易起泡且泡沫不易消失。當(dāng)與其他藥物一起溶解時(shí)可能產(chǎn)生沉淀,且在堿性溶液中不穩(wěn)定,效價(jià)會(huì)降低,故靜脈輸注時(shí)應(yīng)將其溶于生理鹽水或葡萄糖注射液中,劑量為75 mg以下時(shí)輸注時(shí)間不少于30 min,劑量為75 mg以上時(shí)輸注時(shí)間不少于1 h,切勿用注射用水溶解。另外,此藥在光線下可緩慢分解,故應(yīng)避免陽(yáng)光直接照射(黑色塑料袋遮擋及用避光輸液器),從配制到輸注完畢應(yīng)小于6 h[1]。

2.5 心理護(hù)理 由于病人病情危重且進(jìn)展快,故病人及家屬產(chǎn)生悲觀、恐懼、絕望等不良情緒,護(hù)理人員除做到勤巡視、細(xì)觀察外,還應(yīng)重視并滿足病人的心理需求,多與病人交談溝通,應(yīng)用傾聽(tīng)、疏導(dǎo)、支持等心理治療原則,耐心傾聽(tīng)病人的訴說(shuō);交談時(shí)要尊重病人人格,防止一切不良因素給病人帶來(lái)的軀體和精神痛苦;交談方法應(yīng)靈活實(shí)用,采取個(gè)別化原則;交談中要保持適當(dāng)?shù)哪抗饨佑|和自然的姿勢(shì),用平靜、友好和接納的方式清楚、有序地交談,避免因言語(yǔ)暗示、解釋含糊、指導(dǎo)失誤等對(duì)病人造成醫(yī)源性傷害。

2.6 咳嗽、咳痰的護(hù)理 肺曲菌病常見(jiàn)的癥狀就是咳嗽、咳痰,故應(yīng)教會(huì)病人有效咳嗽、咳痰的方法,鼓勵(lì)病人多飲水以稀釋痰液,對(duì)咳痰困難時(shí)應(yīng)定時(shí)使用翻身、叩背法等促進(jìn)排痰。另外,尚需觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量,嚴(yán)格按要求采集痰標(biāo)本,為明確診斷提供依據(jù)。

2.7 飲食護(hù)理 病人飲食應(yīng)以高熱量、易消化、適量蛋白質(zhì)、糖和豐富的維生素為基本原則,少食多餐,忌過(guò)飽,避免食用粗糙、堅(jiān)硬、油炸和辛辣食物。喂食前護(hù)理人員要洗凈雙手,病人取半臥位或側(cè)臥位,避免嗆咳。

2.8 基礎(chǔ)護(hù)理 病人體質(zhì)虛弱,抵抗力差,應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行口腔護(hù)理,2次/日,進(jìn)餐前后要用溫鹽水或復(fù)方硼酸溶液漱口,勿用手指挖鼻孔或用牙簽剔牙,防止鼻出血和牙齦出血;保持床單位清潔,勤換衣被,定時(shí)翻身、叩背,及時(shí)修剪指甲以避免抓傷?？诖礁闪颜咄恳籂钍灮驖?rùn)唇膏。

2.9 健康教育 向病人及家屬進(jìn)行衛(wèi)生常識(shí)宣傳教育,提高識(shí)別毒蕈的能力;耐心地講解肺曲菌病的預(yù)防方法和隔離措施,使病人和家屬主動(dòng)配合治療和護(hù)理工作。

[1]牛小霞,崔燕萍,沙花燕,等.老年藥物性肝炎合并深部真菌感染一例的護(hù)理體會(huì)[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(12)：65.

Nursing care of one case with severe mushroom poisoning hepatitis complicating with pulmonary aspergillosis

Li Ya,Niu Xiaoxia,Wang Ling(No.302 Hospital of PLA,Beijing 100039 China)

1009-6493(2010)1A-0088-02

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.046

李亞(1976—),女,山東省臨清人,主管護(hù)師,大專(zhuān),從事傳染病護(hù)理工作,工作單位：100039,中國(guó)人民解放軍第三〇二醫(yī)院;牛小霞、王玲工作單位：100039,中國(guó)人民解放軍第三〇二醫(yī)院。

2009-03-31;

2009-10-19)

(本文編輯 李亞琴)