楊元輝

重癥顱腦外傷患者多伴有嚴(yán)重的低蛋白血癥，如果患者本身有肝硬化，則低蛋白血癥更嚴(yán)重，難以糾正。低蛋白血癥是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素，當(dāng)血清白蛋白＜35g/L時(shí)，患者發(fā)生壓瘡的可能性是正常人的5倍［1］。因此，對(duì)低蛋白血癥患者的壓瘡護(hù)理具有一定困難。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)患者大部分處于嚴(yán)重顱腦損傷的危險(xiǎn)期，因患者顱腦損傷后會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙、腦水腫、應(yīng)激性高血糖、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，更增加了預(yù)防壓瘡的難度。2009年1月至2009年12月我們對(duì)本科收治的12例肝硬化重癥顱腦外傷昏迷患者進(jìn)行了皮膚狀況評(píng)估及護(hù)理干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例中，男10例，女2例，年齡46～58歲，平均50.1歲;格拉斯哥評(píng)分3～8分，昏迷時(shí)間＞6h;血清白蛋白＜30g/L，其中＜25g/L者8例;伴有貧血7例，水腫5例，腹瀉2例，血糖增高6例，腹水3例，其中伴有上述2種或3種合關(guān)癥者3人。

1.2 危險(xiǎn)因子評(píng)估及觀察方法 應(yīng)用Norton5種項(xiàng)目、4級(jí)評(píng)分法［2］。①身體狀況:好(4 分)，一般(3 分)，差(2 分)，極差(1分);②精神因素:思維敏捷(4分)，無動(dòng)于衷(3分)，不合邏輯(2分)，反應(yīng)遲鈍(1分);③活動(dòng)能力:可行走(4分)，在別的幫助下行走(3分)，坐輪椅(2分)，臥床(1分);④靈活性:行動(dòng)自如(4分)，輕微受限(3分)，非常受限(2分)，不能活動(dòng)(1分);⑤大小便失禁情況:無失禁(4分)，偶爾失禁(3分)，一般情況下尿失禁(2分)，大小便失禁(1分)。總分為20分，分值≤14分，提示患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，分值越小，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因子越高。觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、年齡、四肢肌力、感覺、營(yíng)養(yǎng)狀況及進(jìn)食、大小便情況并做好床邊動(dòng)態(tài)心率、呼吸、血壓、瞳孔及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，1次/2～4h，血清白蛋白值的監(jiān)測(cè)，1～2次/周。

2 結(jié)果

本組12例患者入室時(shí)Norton評(píng)分平均8.96分，均＜14分。雖經(jīng)本科護(hù)理仍發(fā)生壓瘡，其中Ⅱ度8例，Ⅲ、Ⅳ度各2例，9例平均24.6d痊愈，3例未愈者因肝功能衰竭死亡。12例患者平均住院35.6d(3例因肝功能衰竭死亡)。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 保護(hù)性干預(yù)

3.1.1 受壓區(qū)減壓 ①患者均使用氣墊床防止壓瘡，氣墊床可以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡;②加用床檔保護(hù)，防止患者磕傷或四肢皮膚擦傷;③更換受壓部位，1次/2h;皮膚護(hù)理，分別為6:00和20:00使用溫水進(jìn)行皮膚擦試并按摩骨突出部位，擦試后撲痱子粉，保證皮膚清潔。床單保持清潔干燥，平整舒適，防止患者受潮濕等物理刺激。

3.1.2 局部處理［3］①患者的耳、肩、肘部及膝關(guān)節(jié)、足跟、背部骶尾區(qū)和雙臀外側(cè)區(qū)等骨突部用水囊墊保護(hù)，防止皮膚受壓。本組4例患者雙足跟、2例雙耳廓壓紅者，使用水囊墊保護(hù)后均好轉(zhuǎn);②使用提示卡，護(hù)士每班對(duì)患者皮膚進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)患者出現(xiàn)潛在的皮膚危險(xiǎn)因素時(shí)，在其床頭貼“防止壓瘡”提示卡，以示警覺，并給予相應(yīng)的保護(hù)措施;③做好機(jī)械通氣的護(hù)理，機(jī)械通氣患者局部傷口周圍墊紗布，防止頸部擦傷。同時(shí)利用呼吸機(jī)架固定呼吸機(jī)管路，防止管路置患者胸前對(duì)皮膚造成擦傷。本組6例使用機(jī)械通氣4～34d，均未出現(xiàn)皮膚損傷。

3.1.3 營(yíng)養(yǎng)支持 體重下降和消瘦患者皮膚和骨突出部自然緩沖作用降低，增加了壓力損傷的易患性［4］。因此及時(shí)合理的營(yíng)養(yǎng)供給，對(duì)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)腦功能損傷的恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力起重要作用。本組患者因消化系統(tǒng)較健康，故首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)不同患者的體重，以經(jīng)濟(jì)條件、有無糖尿病、有無胃腸功能損傷、是否需要腸外營(yíng)養(yǎng)等條件指定了5種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行飲食供給，給予熱能、蛋白質(zhì)的保障，其主要飲食為牛奶、混合奶、能全力、瑞代、高熱量半流食等。供給的方式為牛奶或混合奶200ml(40℃左右)，用注射器行胃管滴入，1次/d。能全力或瑞代500ml，以100～120 ml/h胃管內(nèi)泵入，1次/12h。采用高熱量半流質(zhì)飲食作為停止鼻飼后但不能完全食用普食時(shí)的過度飲食，一半為蛋羹、肉末、面片等軟食，50g/次，5餐/d，保證熱量 6300～8500kJ/d。在喂食前對(duì)鼻飼患者抬高床頭，抽吸胃內(nèi)容物，當(dāng)胃內(nèi)殘留物＞50ml時(shí)，推延喂食時(shí)間或停止喂食1次，避免嘔吐而引起誤吸等異常情況發(fā)生。長(zhǎng)期給予機(jī)械通氣患者因呼吸功和氧消耗量增加，加之患者發(fā)熱、疼痛、躁動(dòng)、掙扎、呼吸和抵抗等，使能量的消耗量增加［5］，予24h出入量與監(jiān)測(cè)記錄，根據(jù)患者靜脈和腸內(nèi)補(bǔ)充的熱量進(jìn)行每日總熱量的計(jì)算，并均記錄在特護(hù)記錄單上，防止出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)及熱量供給不足。本組12例患者給予了適宜的營(yíng)養(yǎng)支持療法，同時(shí)補(bǔ)充了20%白蛋白50 ml，連續(xù)3～5d?；颊咂骄朐?0.6d，血清白蛋白有8例上升到30g/L以上。

3.1.4 健康教育 入院前由于患者病情很重，部分家屬對(duì)壓瘡知識(shí)缺乏了解，家屬未及時(shí)翻身、更換潮濕尿墊，患者皮膚均受到一定損傷，使入院后極易出現(xiàn)壓瘡。針對(duì)NICU的?？菩?，我們利用探視時(shí)間與家屬和患者溝通的同時(shí)，進(jìn)行預(yù)防壓瘡的方法指導(dǎo)，講解壓瘡形成的原因、好發(fā)部位、分級(jí)預(yù)防的措施、傷口處理方法等，使家屬及患者了解壓瘡的知識(shí)和預(yù)防的重要性。

3.2 個(gè)體化護(hù)理

3.2.1 局部壓瘡的干預(yù) ⅠⅡ度壓瘡不給予清瘡處理，盡量保持皮膚的完整性，可給予氣墊床及水囊墊保護(hù)，同時(shí)給予適宜敷料外敷。本組8例出現(xiàn)Ⅱ度壓瘡，予壓瘡貼膜，減輕皮膚的剪切力和摩擦力，換藥，1次/2d，7～9d好轉(zhuǎn);2例Ⅲ度、2例Ⅳ度壓瘡者針對(duì)創(chuàng)面部位、面積、深度、基底顏色、滲液量、感染等情況進(jìn)行評(píng)估。清瘡后予水凝膠類和水膠體類敷料［6］外敷(能產(chǎn)生酶學(xué)清瘡作用，同時(shí)能夠溶解纖維蛋白，促進(jìn)生長(zhǎng)因子分泌，在濕性環(huán)境中保持細(xì)胞活力，加速愈合過程)。如局部呈乳白色軟化灶或有液體從敷料邊緣滲出，則更換敷料，一般1次/3～4d。4例患者分別于3、4、7d根據(jù)敷料的滲出情況進(jìn)行換藥，經(jīng)換藥7～9次創(chuàng)面好轉(zhuǎn)。本組12例壓瘡?fù)ㄟ^護(hù)理干預(yù)后9例平均24.6d痊愈，另3例未愈者因肝功能衰竭死亡。

3.2.2 針對(duì)性護(hù)理 本組患者由于原發(fā)病的加重，皮膚狀況均有不同程度的變化，本組出現(xiàn)貧血7例、水腫5例、腹瀉2例及血糖升高6例，腹水3例。①針對(duì)貧血及局部或全身水腫的患者，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過大，注意輕柔，禁止拖拉;定時(shí)遵醫(yī)囑給予白蛋白等營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。做有創(chuàng)操作時(shí)注意穿刺處皮膚的護(hù)理，防止破潰與瘀斑的形成，影響下次穿刺;②伴有腹瀉患者，由于大便失禁，其污染物浸清誘發(fā)感染使病情趨于惡化。本組2例出現(xiàn)腹瀉，除調(diào)整藥物和飲食外，便后予及時(shí)清潔和擦洗后使用護(hù)臀膏或肛周保護(hù)膜進(jìn)行肛周保護(hù)，預(yù)防感染，2例患者中1例好轉(zhuǎn)，1例持續(xù)腹瀉患者，21d后由于肝硬化肝功能衰竭加重死亡;③患者早期常伴有應(yīng)激性高血糖，血糖高伴有糖皮質(zhì)激素分泌增多，交感腎上腺系統(tǒng)激活，因皮膚血管僅受交感神經(jīng)支配，去甲腎上腺素使血管收縮，糖皮質(zhì)激素可增加其作用，使血管痙攣壞死，易使皮膚直接出現(xiàn)淤血和淤斑［7］。因此，骨突出部位加用保護(hù)膜，并局部予壓瘡楔型墊和水囊墊，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖的變化，加強(qiáng)消毒隔離管理，防止交叉感染。本組6例高血糖患者中，均出現(xiàn)壓瘡，通過以上護(hù)理干預(yù)，壓瘡痊愈。

4 體會(huì)

肝硬化患者嚴(yán)重顱腦損傷后低蛋白血癥嚴(yán)重易出現(xiàn)壓瘡，是腦外科不可避免的并發(fā)癥?；鶎俞t(yī)院由于設(shè)備、設(shè)施差，護(hù)理人員技術(shù)水平有限，如果已受到一定程度的皮膚損傷，增加壓瘡發(fā)生幾率可達(dá)到100%。但可以通過有效的皮膚預(yù)防干預(yù)措施進(jìn)行保護(hù)性和個(gè)體化護(hù)理，從而預(yù)防壓瘡的發(fā)生或擴(kuò)大。因此，要不斷更新技術(shù)、更新設(shè)備，對(duì)患者施實(shí)有效的皮膚護(hù)理干預(yù)，避免壓瘡的形成，保護(hù)性和個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)可提高壓瘡預(yù)防率和好轉(zhuǎn)率。

［1］南京市衛(wèi)生局.醫(yī)藥科技進(jìn)展要覽.中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2003:423-429.

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