段淑敏 梁紅霞

腹膜后腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術(shù)近年來已在泌尿科廣泛應(yīng)用，我科自2005年5月至2009年7月對200例腎盂、輸尿管結(jié)石患者實施后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術(shù)均取得滿意效果。該術(shù)式具有入路直接，對腹腔臟器干擾少，減少肌肉損傷，術(shù)后患者痛苦小，恢復快，住院天數(shù)少等優(yōu)點［1］?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組200例中男123例，女77例，年齡16～75歲，平均44歲。腎盂結(jié)石41例(左側(cè)24例，右側(cè)17例)，輸尿管結(jié)石159例(左側(cè)78例，右側(cè)63例，雙側(cè)18例)，均有不同程度的腎積水。結(jié)石直徑0.7～3.8 cm。病程1個月～6年。

1.2 手術(shù)方法 全部患者均在氣管插管全麻下進行，取健側(cè)臥位，經(jīng)三個穿刺點經(jīng)腹膜后途徑切開輸尿管或腎盂，取出結(jié)石直視下放入雙J管，應(yīng)用4-0或5～0可吸收腸線縫合輸尿管壁，腎盂切口連續(xù)縫合。引進指套標本袋將結(jié)石取出，放置腹膜后引流管。各皮膚通道縫合1～3針，留置導尿管。

1.3 結(jié)果 本組200例患者除7例腎盂結(jié)石移位至腎盞致手術(shù)失敗該開放手術(shù)外，余均取得成功。手術(shù)時間50～180 min，平均時間83.5 min;術(shù)中出血量50～310 ml，平均出血量90 ml。術(shù)后住院天數(shù)5～14 d，平均5.3 d。除11例發(fā)生漏尿3～8 d外，余患者引流管均于術(shù)后4～6 d拔除，術(shù)后雙J管一般放置4～6周。術(shù)后隨訪3～18個月，B超或KUB+IVP等檢查發(fā)現(xiàn)腎積水減輕或消失，腎功能改善或恢復。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 向患者及家屬講述手術(shù)的必要性，以及該手術(shù)的目的、方法、注意事項、手術(shù)效果，使患者及家屬了解該手術(shù)的優(yōu)越性、安全性，穩(wěn)定患者情緒，消除恐懼心理，增強對手術(shù)的信心，使其以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準備 做好全身檢查，包括肝腎功能、血常規(guī)、凝血時間、心電圖、胸片、KUB+IVP、B超、CT等;有尿路感染者，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。術(shù)前8 h禁食，4 h禁水，術(shù)前晚灌腸、術(shù)前留置胃管。充分了解患者全身情況，有無手術(shù)禁忌證，充分估計手術(shù)危險度及發(fā)生可能［2］。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 嚴密觀察病情變化 常規(guī)全麻后護理。去枕平臥位6 h，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。每30 min測生命體征及血氧飽和度1次，連測6 h，并做好記錄。

給于低流量吸氧(2～3 L/min)，密切觀察呼吸情況，因腹腔鏡手術(shù)是在二氧化碳氣腹下完成的，術(shù)中大量吸收二氧化碳，氣體通過微循環(huán)進入血液，造成高碳酸血癥［3］，擾亂呼吸循環(huán)導致缺氧，吸氧可提高氧分壓，促進二氧化碳排出。

2.2.2 飲食與活動指導 手術(shù)當日，指導患者床上適當活動，術(shù)后第1天鼓勵患者下床活動，在胃腸蠕動恢復、無腹脹的情況下，可鼓勵患者進食高熱量、營養(yǎng)豐富飲食，以利切口愈合。囑患者多飲水，2000 ml/d以上，防止泌尿系感染發(fā)生。

2.2.3 切口及各引流管的觀察與護理 術(shù)后觀察切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔、干燥。妥善固定尿管、腹膜后引流管，定時擠壓，保持引流通暢，觀察引流液的量、色、性質(zhì)、并記錄。胃腸蠕動恢復后胃管可拔除。腹膜后引流管引流液為鮮紅色、量超過100 ml/h，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。如引流液出現(xiàn)水樣液體且量較多，考慮漏尿的可能。腹膜后引流管一般于術(shù)后2～5 d拔除。留置尿管一般術(shù)后4～7 d拔除，保持尿管通暢，做好尿道口護理，囑患者多飲水防止發(fā)生泌尿系感染。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.1 腹膜后出血 腹腔鏡止血多靠電凝高溫及鈦夾止血，術(shù)中過多擾動及碰拉鈦夾，加之術(shù)后腹腔壓力下降血管內(nèi)壓力升高，均可誘發(fā)出血［4］。術(shù)后24～48 h易發(fā)生出血，密切觀察患者面色及生命體征，觀察引流液的量、色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)引流液多，呈血性，應(yīng)警惕有出血的可能，穿刺部位劇烈疼痛，出現(xiàn)淤斑及血腫，也是出血的跡象，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。

2.3.2 腹脹 常因患者臥床、進食過早所致。因此鼓勵患者早期下床活動，促進腸蠕動的恢復。胃腸蠕動完全恢復后再予以進食，避免腹脹的發(fā)生。

2.3.3 皮下氣腫 多發(fā)于肥胖及手術(shù)時間過長的患者，術(shù)中由于二氧化碳氣體沿腰背筋膜間隙上下彌散所致。術(shù)后嚴密觀察患者呼吸是否正常、有無胸悶、咳嗽及皮下氣腫。本組5例發(fā)生皮下氣腫，未作特殊處理，氣體自行吸收。

2.3.4 漏尿 術(shù)后密切觀察患者體溫、腹部癥狀和體征，注意腹膜后引流液的量、色、性質(zhì)及尿量，及時通知醫(yī)生。本組11例發(fā)生漏尿，加強基礎(chǔ)護理，及時為患者更換污染的床單和衣褲，保持皮膚清潔干燥，保持引流管及尿管引流通暢，及時更換敷料，應(yīng)用足量抗生素，均與術(shù)后5～8 d引流管無液體引出，切口敷料無滲液而拔除引流管。

2.4 出院指導 囑患者出院后注意休息，多進食富含纖維的蔬菜和水果，保持大便通暢。囑平時適量多飲水，以防止泌尿系感染和結(jié)石復發(fā)［5］。適當活動，不做四肢與腰部的同時伸展動作，不做突然的下蹲動作及重體力勞動，防止雙J管滑脫及上下移位，嚴密觀察有無血尿、腰酸、尿頻、尿急、尿痛等發(fā)生，若有不適隨時就診，定期復查腎功能。告知患者術(shù)后4～6周回院拔管。

［1］李黎明，林毅，朱軍，等.后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺疾病(附52例報告).中華泌尿外科雜志，2002，23(7):4-6.

［2］劉國禮.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學.科學出版社，2003:646.

［3］周紅，沈漢斌，徐立勤，等.9例外傷性脾破裂患者行腹腔鏡保脾術(shù)的護理.中華護理雜志，2003，38(5):388-389.

［4］李炎唐.泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥預防和處理.人民衛(wèi)生出版社，2004:156.

［5］蘇玉珍，廖小玲，馮冰.留置雙J管期間的觀察與護理36例.實用護理雜志，2003，19(9):45.