齊榮秀 閉安業(yè) 陸云 陳靜 張紅軍

滑膜肉瘤是一類惡性程度較高的軟組織腫瘤，臨床常常缺乏典型的癥狀，部分患者可以進展緩慢，因此常常導(dǎo)致誤診。關(guān)于滑膜肉瘤的影像學(xué)研究常常集中于X線片、CT或MRI，鮮有關(guān)于超聲的報道。本研究回顧性分析2001～2009年我院首診的7例滑膜肉瘤患者的超聲及其他影像學(xué)資料，以期提高術(shù)前診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2001～2009年本院首診的7例滑膜肉瘤患者病例(3例經(jīng)手術(shù)病理證實，4例隨訪外院術(shù)后病理證實);其中男5例，女2例;年齡18～70歲，平均42歲。3例位于膝關(guān)節(jié)周圍，髖關(guān)節(jié)周圍2例、肘關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)周圍各1例，臨床上6例患者首次就診時均以發(fā)現(xiàn)腫物、局部疼痛、不適為主訴，1例患者以咳嗽為主要癥狀(肺部已有轉(zhuǎn)移)，時間從6個月～2年不等。

1.2 儀器和方法 7例均接受超聲檢查:使用東大阿爾派NAS-1000型彩色多普勒超聲診斷儀及日本島津SDU-350XL型超聲診斷儀，選擇線陣高頻探頭，探頭頻率7.0～10 MHz。4例接受X線、CT檢查:采用使用Picker IQ CT掃描機，層厚3 mm，層距3 mm。3例接受 MR檢查:采用 Siemens 1.5T Magnetom Avanto磁共振成像儀，序列包括T1WI(TR/TE-600 ms/10 ms)，T2WI(TR/TE-4000 ms/70 ms)，3 mm 連續(xù)掃描，其中2例采用Gd-DTPA增強掃描，劑量0.1 mmol/kg，靜脈注射后立即行T1WI掃描，參數(shù)同平掃。

2 結(jié)果

超聲表現(xiàn):腫瘤表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀(2例)、類圓形(1例)或分葉狀腫塊(4例)，長徑從1.8～7.4 cm不等，可見腫瘤周圍完整或不完整的假包膜。較小的腫瘤顯示為邊界清楚、均勻?qū)嵭缘突芈晠^(qū)，后方無回聲增強，較大的腫瘤則邊界常不規(guī)則，回聲較復(fù)雜(包括不均質(zhì)低回聲區(qū)、不均勻稍強回聲區(qū)或無回聲區(qū)等)，彩超顯示瘤體內(nèi)及周邊較豐富的血流信號。

X線、CT表現(xiàn):3例X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)旁軟組織塊影，CT顯示為不均勻軟組織密度，邊界不清，其中1例可見局部骨皮質(zhì)侵蝕破壞，且軟組織腫塊內(nèi)可點狀鈣化灶;1例X線未見異常征象，CT顯示為關(guān)節(jié)旁較均勻結(jié)節(jié)狀軟組織密度影。

MRI表現(xiàn):T1WI顯示為等、稍高不均勻信號，T2WI顯示為中等信號為主的混雜信號，腫塊內(nèi)可見稍低信號分隔，腫瘤邊界清楚，增強掃描瘤體呈明顯不均勻強化。

3 討論

3.1 滑膜肉瘤的臨床病理特點 既往的觀點一般認為滑膜肉瘤是起源于關(guān)節(jié)的滑膜囊或腱鞘的一類惡性程度很高的腫瘤［1］，但根據(jù)2002年WTO關(guān)于軟組織腫瘤的最新分類，滑膜肉瘤被列入不能確定分化的惡性腫瘤，因為研究表明滑膜肉瘤既不起自滑膜，又無滑膜分化的特征［2］。超過90%的滑膜肉瘤可出現(xiàn)遺傳學(xué)異常，表現(xiàn)為染色體易位為t(X;18)(p11;q11)，導(dǎo)致18q11的SYT基因近端與Xp11的SSX基因遠端融合，形成SYT-SSX融合基因。文獻報道滑膜肉瘤約占原發(fā)軟組織惡性腫瘤的2.5%～10.5%，好發(fā)年齡段為15～40歲［3］，早期患者常常無明顯癥狀，或無意中發(fā)現(xiàn)體部包塊、局部疼痛不適等，因此多數(shù)患者確診時均已為晚期(本組1例患者已出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移)。

3.2 滑膜肉瘤的超聲表現(xiàn) 超聲的聲像圖特點與腫塊大小密切相關(guān)，較小的腫瘤一般表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、類圓形，邊界常常比較清楚，腫瘤內(nèi)部為較均勻?qū)嵭缘突芈晠^(qū)，較大腫瘤則常常表現(xiàn)為分葉狀腫塊，邊界不清晰、不規(guī)整，內(nèi)部回聲也分布不均勻，腫瘤內(nèi)可見低回聲區(qū)、無回聲區(qū)或點團狀強回聲區(qū)，其中有2例腫瘤內(nèi)部的不均勻低回聲區(qū)呈“蜂窩狀”改變。超聲的聲像圖特點可能與腫瘤的病理成分有關(guān)，尤其是在較大的腫瘤，瘤體內(nèi)的壞死、出血灶常常表現(xiàn)為低回聲或無回聲區(qū)，而腫瘤的實體部分則多顯示為不均勻強回聲，彩超見瘤體內(nèi)及周邊較豐富的血流信號提示腫瘤的富血供特點［3］，盡管瘤體內(nèi)鈣化或骨化對應(yīng)腫瘤的診斷有一定的參考意義，但是依靠超聲難以發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)部的微小鈣化。

3.3 滑膜肉瘤的其他影像學(xué)表現(xiàn) 滑膜肉瘤在X線上并無特征性的表現(xiàn)，但出現(xiàn)關(guān)節(jié)旁軟組織腫塊、腫塊內(nèi)偏心性鈣化、腫塊鄰近骨質(zhì)缺損或骨膜反應(yīng)時應(yīng)考慮本病的診斷;CT常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)旁不均勻軟組織密度腫塊，邊界不清，增強掃描可見不均勻強化，CT由于其較高的密度分辨率，因此能夠顯示瘤體內(nèi)部的微小鈣化或鄰近骨質(zhì)的侵蝕破壞;MRI上腫瘤的信號特點與瘤體的病理組織成分有一定的相關(guān)性［4］，腫瘤的實體部分一般在T1WI表現(xiàn)為中等稍高信號，但由于瘤體內(nèi)的局灶性出血，常常在T1WI可見片狀高信號區(qū)，而瘤體內(nèi)的鈣化或骨化區(qū)則顯示為相對低信號，T2WI腫瘤信號則顯示更為不均勻，有時可見腫瘤內(nèi)部的低信號分隔帶，由于腫瘤的富血供特點增強掃描可見腫瘤呈不均勻顯著強化，部分較小的腫瘤常常在T1WI及T2WI均表現(xiàn)為較均勻信號，易誤診為良性腫瘤。

3.4 滑膜肉瘤的比較影像學(xué) 盡管滑膜肉瘤在各種影像學(xué)檢查方法上均能顯示出一定的特點，但準確的術(shù)前定性診斷仍比較困難。超聲的優(yōu)勢在于能夠清晰的顯示腫瘤的形態(tài)、大小及與鄰近組織的關(guān)系，同時借助超聲進行細針穿刺活檢亦能提高本病術(shù)前診斷的準確性;盡管CT在顯示腫瘤的鈣化或骨化方面有一定優(yōu)勢，但對于實性瘤體的顯示CT稍遜于超聲;MRI由于其多參數(shù)、任意平面成像的特點被認為是對軟組織腫瘤進行診斷及分期的最佳方法［5］，但是由于MRI設(shè)備昂貴、檢查費用較高，限制了其廣泛應(yīng)用。因此多數(shù)基層醫(yī)院超聲仍然是診斷滑膜肉瘤(甚至包括其他軟組織腫瘤)的首選影像學(xué)方法。

總之，超聲對滑膜肉瘤的診斷具有一定的臨床應(yīng)用價值，它能較清楚的顯示滑膜肉瘤的形態(tài)、大小及與鄰近組織的關(guān)系，綜合分析多種影像學(xué)檢查能夠進一步提高診斷的準確性。

［1］王善琛，張陽英，廖穗詳，等.上頸椎滑膜肉瘤1例并文獻復(fù)習(xí).實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(11):1978-1980.

［2］朱雄增.軟組織腫瘤WHO最新分類特點.臨床與實驗病理學(xué)雜志，2003，19(1):94-96.

［3］Murphey MD，Gibson MS，Jennings BT.Imaging of Synovial Sarcoma with Radiologic-Pathologic Correlation.Radiographics，2006，26(5):1543-1565.

［4］Jones BC，Sundaram M，Kransdorf MJ，et al.Synovial sarcoma:MR imaging findings in 34 pat-ients.AJR Am J Roentgenol，1993，161(4):827-830.

［5］Tateishi U，Hasegawa T，Beppu Y，et al.Synovial sarcoma of the soft tissues:prognostic significance of imaging features.J Comput Assist Tomogr，2004，28(1):140-148.