馬英東 柯秀鈺

主動脈球囊反搏(IABP)是臨床上一項極為有效的治療手段，它是將一定容積的球囊放置于主動脈部位，球囊導管與體外壓力泵相連，內(nèi)部填充氮氣，由體表心電圖進行自動程序控制，使球囊充盈與排空限定在特定的時限。球囊充氣發(fā)生在舒張壓早期主動脈瓣剛剛關閉時，使主動脈內(nèi)舒張壓增高，提高冠狀動脈的灌注壓，改善心肌供血。球囊排空發(fā)生在舒張壓末期，主動脈瓣開放前的瞬間，降低左室射血阻抗，減低心臟的氧耗，使左室的每搏排血量和射血分數(shù)增高。我科對2例急性心肌梗死并發(fā)心源性休克患者實施IABP治療，搶救成功。

1 病例介紹

1.1 患者男，45歲，診斷:急性心肌梗死，(下壁，側后壁)急性泵衰竭，心源性休克。

因反復胸痛4 d，加重4 h，于2008年1月9日17時30分急診入院，入院后持續(xù)胸痛。位于胸骨后緊縮感，伴頭暈，全身無力，大汗淋漓，勁肩部痛，惡心，返酸、嘔吐胃內(nèi)容物1次，心電圖:II、III、avF 、avL、ST 段抬高 0.5～0.6 mV V5-V9ST段抬高0.2～0.3 mV，血常規(guī)12.2×109/L，心肌酶譜AST388 mmol/L，LDH969.4 mmol，CK2197.65 mmol/L，HBD592 mmol/L，CTNI陽性，給于尿激酶150萬U溶栓治療，心電圖提示ST段回落，偶發(fā)室早。入院第2天患者出現(xiàn)胸痛伴氣促、咳嗽、咳血痰，血壓降至70/40 mm Hg，心率126次/min，血氧86%，心電監(jiān)護示:頻發(fā)室性早搏。心電圖 II、III、avF、avL、ST 段抬高0.1 mv，V5-V9ST段抬高0.2～0.3 mV，提示:梗死面積增大，急性泵衰竭、心源性休克。給予升壓抗凝、嗎啡治療，考慮患者病情危重不宜搬動，PTCA治療風險大，即行IABP治療。10 d后順利拔管，搶救成功。

1.2 患者，男性，診斷:急性非ST段抬高型心肌梗死。泵功能一級，2008年10月17日，患者因反復胸悶2年余，加重2個月，胸悶伴頭暈2 h入院。心率52次/min，血壓86/59 mm Hg，心電圖示:V4-V6 ST段壓低0.2～0.3 mV，心肌酶譜:AST 79 u/L，LDH 288H/L，CK 601 U/L ，HBD 233 U/L ，肌鈣蛋白5.25ng/ml，給予抗凝、抗血小板、擴張冠脈治療，行急診PTCA，術中造影提示:左冠脈前降支、回旋支分叉前完全閉塞，行IABP治療，并給予前降支置入3.5 mm×18 mm支架，回旋支置入2.5 mm×21 mm支架，持續(xù)IABP支持下回病房，4 d后順利拔管搶救成功，兩例患者病情危重，護理難度大，現(xiàn)將護理體會報告一下:

2 護理

2.1 球囊反搏術前護理

2.1.1 嚴密觀察生命體征變化，患者處于心源性休克實施IABP治療，必須先升高血壓，控制心率失常，護士按醫(yī)囑調整升壓藥物，抗心律失常藥物的濃度以及輸入速度，使血壓維持在90/50 mm Hg以上，心率100次/min。

2.1.2 患者處于安靜狀態(tài)，減輕心臟負荷，患者冠狀動脈儲備差，稍有躁動就出現(xiàn)心功能不全，為確保IABP導管植入，從靜脈給予嗎啡等藥物，使患者處于安靜狀態(tài)。

2.1.3 備好主動脈球囊反搏導管和反搏主機，靜脈用肝素鹽水(生理鹽水50 ml+肝素50 mg)，沖洗反搏導管的肝素鹽水(生理鹽水500 ml+肝素50 mg)，除顫器、手術包、1%的利多卡因局麻藥品。右側腹股溝穿刺部位備皮，消毒。

2.1.4 向家屬說明實施IABP治療的目的，操作方法及可能出現(xiàn)的副作用，取得家屬的理解，協(xié)助醫(yī)護人員鼓勵患者配合治療。

2.2 球囊反搏術中的護理配合 右側腹股溝穿刺部位碘伏消毒鋪無菌巾，1%利多卡因局部麻醉后打開反搏導管盒，醫(yī)生穿刺右股動脈送入鋼絲使之到達腹主動脈，然后沿鋼絲將8F動脈鞘管送入腹動脈內(nèi)，打開主動脈內(nèi)球囊反搏導管，協(xié)助體外測量好長度，使球囊位于主動脈弓下，固定好外固定器。沿鋼絲送入8F主動脈內(nèi)球囊反搏導管，外固定器與主動脈鞘管相接，球囊反搏導管與主機相連接，調整反搏間隔與頻率。DSA顯示屏顯示球囊導管位置滿意后，打開反搏開關，穿刺局部縫線固定，3M貼膜固定導管位置。

2.3 球囊反搏的護理

2.3.1 觀察出血傾向 應用IABP必須抗凝治療，首選肝素抗凝，肝素用量小，球囊管會發(fā)生堵塞，導管附壁血栓;用量大，全身及顱內(nèi)會出血而危及生命。臨床依據(jù)APTT情況調整肝素用量，肝素劑量為320～500 u/h，使APTT保持在49～55 s，護理中觀察口腔黏膜、齒齦，全身皮膚有無出血點［1］。

2.3.2 導管穿刺處的護理 IABP導管置植入本身就易引起全身感染，護理中每天在嚴格無菌操作下更換鞘管插管處3M貼膜，更換方法需由下向上撕開消毒更換，防止鞘管移位，影響反搏效果，觀察穿刺部位有無滲血、血腫、發(fā)紅現(xiàn)象。

2.3.3 球囊反搏導管的觀察與護理 連接好監(jiān)護系統(tǒng)，每小時記錄IABP調制數(shù)值并觀察是否與心率同步，反搏圖形是否正常規(guī)律。護士掌握反搏泵各項報警系統(tǒng)，觀察IABP固定導管內(nèi)有無血跡，防止導管移位、打折、斷開。在IABP治療過程中除應用微量泵靜脈給予肝素外，根據(jù)APTT情況，每間隔1 h用肝素鹽水沖壓力管，保持壓力管無回血，以免形成血栓。

2.3.4 體位護理 應用IABP治療，患者絕對臥床，墊氣墊。穿刺側下肢伸直，踝關節(jié)處應用約束帶約束，避免導管打折。每2 h分別在左右肩下墊軟枕，骨突部有效預防褥瘡的發(fā)生［1］。

2.4 拔管的護理

2.4.1 拔管前的準備。由于長時間應用IABP治療，患者產(chǎn)生依賴。在生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下逐漸減少反搏比例，以心率的1/2或1/3反搏觀察，反搏氣囊容量由40 ml減到30 ml，再逐漸減至10～20 ml。嚴密觀察血流動力學穩(wěn)定后拔管［3］。2.4.2 拔管按壓止血護理 經(jīng)股動脈拔除IABP反搏氣囊導管及鞘管后用手指按壓股動脈穿刺點上方1 cm處30 min，再用紗布彈力繃帶包扎，穿刺點處放置1 kg鹽袋壓迫8 h，制動體位24 h后撤除，局部無出血、血腫，足背動脈搏動良好，皮膚溫度、顏色正常，血液動力學穩(wěn)定，拔管成功［4］。

3 體會

IABP治療應用于危重患者，護理要求高，護理難度大，護士要掌握主動脈球囊反搏的原理，儀器的觀察和應用，報警系統(tǒng)提示及IABP并發(fā)癥的觀察。觀察皮膚、黏膜、痰液、大小便有無出血傾向，為醫(yī)生調整肝素用量提供依據(jù)?；颊唛L期臥床，保持大便通暢，減少心肌耗氧。經(jīng)過精心治療和護理，患者順利拔管搶救成功。

［1］邸曉瑞，王俊艷.老年泵衰竭患者應用IABP的護理干預.護士進修雜志，2003，(3):270.

［2］劉紅，杜秀麗，李海青，等.心源性休克患者使用IABP治療的護理體會.Chinese Joumal of Medicinal Guide，2007，9(3):226.

［3］夏欣容，馬東利，許文斌.應用主動脈球囊反搏的觀察與護理.華北國防醫(yī)藥，2007，19(1):67-68.

［4］黃從春，劉朝中，羅惠蘭，等.急診冠脈介入治療時應用主動脈球囊反搏裝置效果觀察.中國康復理論與理論與實踐，2007，13(4):382-383.