周海波 岳炳芬

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平不斷提高，肥胖人口的比例逐年上升，因肥胖而致的高血壓患病率也呈上升趨勢(shì)。由于高血壓在臨床上大多無(wú)特殊不適癥狀，常常被人們所忽視，特別是農(nóng)村地區(qū)的廣大農(nóng)民，由于不重視健康體檢，常常因高血壓發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)才就醫(yī)，這就是醫(yī)學(xué)界學(xué)說(shuō)的“三高三低”現(xiàn)象，即患病率高、致殘率高、死亡率高，而知曉率低、治療率低、控制率低。目前臨床上應(yīng)用的抗高血壓藥物有六大類，能否合理使用，聯(lián)合用藥，使血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，有效地降低心血管病死亡率和病殘率是我們亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

1 聯(lián)合用藥的原則

①選擇藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)上可以互補(bǔ)的藥物;②避免聯(lián)合應(yīng)用降壓原理相近的藥物，如ACEI+β-受體阻滯劑;③聯(lián)合治療應(yīng)較單一藥物治療療效高，加強(qiáng)靶器官保護(hù);④減少及抵消不良反應(yīng);⑤盡可能聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)效藥物:目前提倡小劑量降壓藥物應(yīng)用+控制心率，強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化。且聯(lián)合治療有助于干預(yù)各種主要血壓維持機(jī)制，消除由于個(gè)體遺傳差異而引起的對(duì)藥物不同反應(yīng)，添加或補(bǔ)充藥理作用，中和不同藥物引起的不良反應(yīng)，從而防止單一藥物治療時(shí)血壓降低觸發(fā)的代償反應(yīng)。降低單一藥物劑量，減少副作用。

2 臨床聯(lián)合用藥的選擇

2.1 噻嗪類利尿劑+β-受體阻滯劑 療效好，價(jià)格低。降低死亡率的效果與ACEI、CCB相似，被列為抗高血壓首選藥物。長(zhǎng)期以來(lái)推薦用于無(wú)并發(fā)癥、無(wú)靶器官損害的高血壓患者。由于利尿劑和β-受體阻滯劑均有增加胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)，因此，2006年版的英國(guó)高血壓指南不建議再將利尿劑聯(lián)合β-受體阻滯劑作為有糖尿病傾向的患者應(yīng)用。該組合的支持證據(jù)包括STOP(瑞典老人高血壓試驗(yàn))MRC(醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)治療老年性高血壓研究)［1］。

2.2 噻嗪類利尿劑+ARB 逆轉(zhuǎn)左心室肥厚?？擅黠@降低心腦血管事件，適用于單純收縮期高血壓，高血壓伴左室肥厚，高血壓合并心衰等。循證醫(yī)學(xué)依據(jù)有VALVE(纈沙坦長(zhǎng)期抗高血壓治療評(píng)估研究)和LIFE(氯沙坦干預(yù)降低高血壓患者終點(diǎn)事件研究)等。ARB與噻嗪類利尿劑聯(lián)用可對(duì)高血壓RASS機(jī)制與容量機(jī)制進(jìn)行雙重阻斷，同時(shí)，兩者在降壓方面具有協(xié)同作用。利尿劑減少血漿容量，從而降低血壓，但是血漿容量降低會(huì)激活RASS系統(tǒng)，由此導(dǎo)致的血管收縮和醛固酮分泌增加會(huì)部分抵消利尿劑的降壓作用。而ARB可以抑制RASS系統(tǒng)，從而與利尿劑產(chǎn)生降壓的協(xié)同作用;同時(shí)ARB還可以抵消利尿劑因醛固酮增加引起的不良反應(yīng)，如低血鉀等。因此，兩者合用既加強(qiáng)了降壓作用又減少了不良反應(yīng)。

2.3 ACEI+噻嗪類利尿劑 適用于高血壓合并心衰者，不僅降壓，而且是心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，還可以用于單純收縮期高血壓患者及老年人高血壓。

2.4 ACEI+β-受體阻滯劑 兩種降壓原理相近，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩合并高血壓，禁用此類組合。只適用于高血壓合并心肌梗死以及高血壓合并心衰(急性心衰禁用β-受體阻滯劑)，心衰糾正后，β-受體阻滯劑從小劑量開(kāi)始使用。

2.5 ACEI+ARB 因兩種藥作用原理相同，且價(jià)格昂貴，只適用于高血壓伴糖尿病腎病，減少蛋白尿勝于單藥，其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)正在累積中。

2.6 ACEl+CCB 降壓效果肯定，療效迅速，特別是CCB安全，腎功能不全者無(wú)需減量，具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，適用于高血壓腎病，高血壓伴冠心病及高血壓伴粥樣硬化患者。支持證據(jù)有ELSA(歐洲動(dòng)脈粥樣硬化拉西地平研究)、PREVENT(評(píng)估Norvasc對(duì)血管性疾病療效的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)研究)、IBSIGHT(拜新同抗高血壓干預(yù)研究)、SECURE(評(píng)估雷米普利和維生素E治療者的頸動(dòng)脈超聲參數(shù)的變化研究)等。

2.7 ARB+CCB(二氫吡啶類) 適用于高血壓腎病，高血壓伴冠心病，高血壓伴粥樣硬化患者。

2.8 利尿劑+CCB(二氫吡啶類) 降壓療效迅速，降壓效果好，適用于單純收縮期高血壓的老年患者。

2.9 β-受體阻滯劑+CCB 此類組合β-受體阻滯劑能消除CCB引起的心動(dòng)過(guò)速，且兩者起到了協(xié)同降壓作用，降壓效果好，適用于高血壓及高血壓合并冠心病患者。

3 討論

血壓水平是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血壓越高，心肌梗死、心力衰竭、腦卒中和腎臟疾病的發(fā)病率就越高，因此，只有血壓長(zhǎng)期平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，才能降低心血管病死亡率和藥物的耐受等情況，合理選擇以上組合及重斯組合，調(diào)整藥物劑量，使血壓達(dá)到目標(biāo)血壓值。HOT研究顯示，血壓控制在138/80mm Hg以下時(shí)心血管事件的發(fā)生率最低。高血壓、糖尿病伴或不伴腎病的患者血壓應(yīng)控制在130/80 mm Hg或以下。對(duì)于尿蛋白＞1 g/d的患者應(yīng)將血壓降到125/75 mm Hg以下。

4 高血壓治療的展望

4.1 大力培訓(xùn)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，宣傳高血壓的危害，提高高血壓人群的知曉率、治療率和控制率，加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防力度，大力宣傳健康的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式，從根本上降低患病率。

4.2 舉辦高血壓診治學(xué)習(xí)班，特別是要提高對(duì)繼發(fā)性高血壓的診斷率。

4.3 由于高血壓的發(fā)病和維持及抗高血壓制劑的療效機(jī)制是復(fù)雜的，需要臨床學(xué)科和基礎(chǔ)學(xué)科合作，去觀察血壓治療能否改善不同類型患者的預(yù)后。

4.4 需要盡快地研制出有效的、安全的和價(jià)廉的抗高血壓制劑(包括不同組合的復(fù)方制劑)，全面改善高血壓患者的預(yù)后。

［1］蔡際群.藥物治療與疾病.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2008:107-110.