呂永革 譚永良 侯瑜 楊茂洪 陳素云 吳倩紅 吳冬 曾輝

神經(jīng)鞘瘤是神經(jīng)源性腫瘤最多見(jiàn)的類型，而頸部間隙、胸部后縱隔及腰椎脊柱旁又是全身神經(jīng)源腫瘤最好發(fā)的部位。術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確的定位及定性診斷對(duì)外科醫(yī)師制定治療方案有重要意義。常規(guī)CT主要依靠橫軸位圖像顯示腫瘤的強(qiáng)化特征和腫瘤與周圍組織的關(guān)系，進(jìn)行定位及定性診斷［1，2］，但對(duì)于精確定位尚存在一定困難。MSCT具有快速、薄層掃描等優(yōu)點(diǎn)，圖像的空間分辨率和后處理技術(shù)也顯著提高［3］，MPR技術(shù)為術(shù)前準(zhǔn)確定位及確定手術(shù)方式和途徑提供了幫助。本文研究了廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院及廣東省人民醫(yī)院共22例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的脊柱旁的神經(jīng)鞘瘤的螺旋CT橫軸位及MPR圖像的表現(xiàn)，旨在探討MPR技術(shù)對(duì)脊柱旁神經(jīng)鞘瘤的定位、定性診斷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例神經(jīng)鞘瘤中，男14例，女8例，年齡24～65歲，平均42歲。15例位于胸段脊柱旁，7例位于腰段脊柱旁。臨床表現(xiàn):發(fā)生于胸段者8例無(wú)明顯癥狀，于體檢或外傷檢查而發(fā)現(xiàn)，7例有胸痛、胸悶及氣短照胸片發(fā)現(xiàn);發(fā)生于腰段者7例均以腰痛或腿痛就診，臨床懷疑椎間盤(pán)病變或泌尿系結(jié)石后行CT掃描發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法 使用TOSHIBA公司Aquilion 4層及GE公司Lightspeed VCT 64層螺旋CT掃描儀，掃描范圍根據(jù)不同部位的采用常規(guī)螺旋掃描方法，增強(qiáng)造影劑采用非離子型造影劑優(yōu)維顯及歐乃派克，注射劑量為1.5 ml/kg，注射速率2.5 ml/s，部分適當(dāng)延時(shí)掃描以觀察最終強(qiáng)化形式。對(duì)橫軸位掃描的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行層厚1.25 mm、重疊率為50%的方法進(jìn)行多平面重建，有冠狀面及矢狀面重組。所有病例均利用MSCT掃描機(jī)中自帶的工作站進(jìn)行1 mm層厚、1 mm間隔的平均重組獲得冠狀面和矢狀面圖像。

根據(jù)螺旋CT的橫軸位圖像進(jìn)行定位及結(jié)合腫塊增強(qiáng)前后的密度變化進(jìn)行定性，再與MPR圖像的定位、定性診斷進(jìn)行對(duì)比，最后與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 MSCT軸位表現(xiàn) 22例中，15例位于胸段脊柱旁，7例位于腰段脊柱旁。8例橫跨椎管內(nèi)外，其中6例位于胸段，2例位于腰段;14例位于椎管外，其中10例位于胸段脊柱旁，4例位于腰段脊柱旁。15例胸段脊柱旁腫瘤呈圓形或橢圓形，其中9例位于右側(cè)，6例位于左側(cè)，大小12 mm×21 mm～45 mm×70 mm。平掃時(shí)呈軟組織密度，2例密度大致均勻;13例密度不均勻，邊界尚清晰;4例腫塊里見(jiàn)泥沙狀、斑點(diǎn)狀鈣化灶，腫塊內(nèi)見(jiàn)更低密度囊狀影，CT值9～37Hu，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，CT值12～63Hu。6例起源于脊神經(jīng)根的腫瘤伴鄰近椎弓根及肋骨頭受壓吸收與椎間孔擴(kuò)大，向椎管內(nèi)生長(zhǎng)，呈啞鈴狀，為典型表現(xiàn)，診斷明確。

7例腰段脊柱旁腫瘤形態(tài)、密度改變同縱隔旁腫瘤類似，其中3例位于右側(cè)，4例位于左側(cè)，大小14 mm×25 mm～22 mm×46 mm，7例腫瘤里無(wú)明顯鈣化灶，1例密度大致均勻，6例密度不均勻，1例腫塊里見(jiàn)斑點(diǎn)鈣化灶。其中2例啞鈴型診斷明確。

2.2 MPR的定位表現(xiàn) 多角度的冠狀位及矢狀位MPR圖像清楚顯示9例胸段及5例腰段脊柱旁神經(jīng)鞘瘤的毗鄰關(guān)系，8例均見(jiàn)明顯的脊神經(jīng)根與腫瘤關(guān)系密切，表現(xiàn)為直接相連或受壓移位。腫瘤鄰近的肺組織、胸膜及腰大肌只是被推壓而移位，基本上是銳角相交，邊界清晰，15例可以看到明顯的脂肪間隙存在。

3 討論

3.1 起源與臨床表現(xiàn) 神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維瘤是最常見(jiàn)的良性神經(jīng)源性腫瘤，占神經(jīng)源性腫瘤的大部分［4，5］。其中，又以前者最常見(jiàn)，兩者起源于神經(jīng)鞘膜的雪旺氏細(xì)胞［6］。神經(jīng)鞘瘤是一種生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤，又稱Schwann(施萬(wàn))瘤?？砂l(fā)生在任何年齡，常見(jiàn)于20～50歲，無(wú)明顯性別差異?？v隔旁的神經(jīng)鞘瘤起源于脊神經(jīng)根、肋間神經(jīng)近脊柱段或行走于椎旁的交感神經(jīng)鏈，多位于脊柱旁溝內(nèi)，也可起源于迷走神經(jīng)與膈神經(jīng)，后者其位置則相對(duì)靠前;腰椎旁神經(jīng)鞘瘤多起源于脊神經(jīng)根或椎旁交感神經(jīng)鏈。神經(jīng)鞘瘤的臨床癥狀因起源部位與生長(zhǎng)方向而異，源于椎間孔椎管內(nèi)腫瘤壓迫神經(jīng)根、胸髓、腰髓而引起神經(jīng)根痛和胸、腰髓壓迫癥，如運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射、括約肌功能障礙，如發(fā)生于縱隔者有胸悶、胸痛、氣促、手麻等，發(fā)生于腰椎旁可有腰痛、腳麻，坐骨神經(jīng)痛等，嚴(yán)重者可引起單肢癱或截癱，壓迫馬尾神經(jīng)可引起尿潴留、尿失禁。位于椎管外腫瘤根據(jù)壓相應(yīng)節(jié)段迫神經(jīng)根而產(chǎn)生相應(yīng)水平神經(jīng)根痛等癥狀。病程與腫瘤性質(zhì)有關(guān)，惡性者病程短，良性者病程較長(zhǎng)［7，8］。

3.2 病理基礎(chǔ) 神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘的雪旺氏細(xì)胞，成纖維組織成分小，有完整包膜，所以邊界清楚，常沿神經(jīng)軸擠壓神經(jīng)［9］。腫瘤小時(shí)常近似球形、卵圓形;而較大的腫瘤可呈不規(guī)則形、分葉狀，且由于神經(jīng)組織內(nèi)含脂量較高，故其密度稍低于同層面肌肉密度。文獻(xiàn)報(bào)道［10］，腫物密度低，內(nèi)部呈柵欄狀或云霧狀、島狀的高密度區(qū)或呈混雜密度為神經(jīng)鞘瘤的特征性密度變化，本組19例均有類似表現(xiàn)。病理基礎(chǔ)為腫瘤內(nèi)包含的兩種神經(jīng)組織:高密度的Antoni A型和低密度的Antoni B型的構(gòu)成比不同所致，此理論是由Antoni于1920年首次提出的。Antoni A區(qū)細(xì)胞緊密排列成柵狀結(jié)構(gòu)，呈束狀交叉成漩渦結(jié)構(gòu)，或洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)。Antoni B區(qū)細(xì)胞呈星芒狀，排列疏松而零亂，細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間有許多空泡或水樣液體，形成微囊或較大的囊腔。各神經(jīng)鞘瘤此兩種細(xì)胞區(qū)的構(gòu)成比可完全不同，在 Antoni A區(qū)、Antoni B區(qū)內(nèi)都可夾有膠原、出血、微囊、鈣化等改變，上述原因造成腫瘤的密度不均勻。本組22例里，19例體積較大，密度不均勻，其病理基礎(chǔ)是由于存在少細(xì)胞的AntoniB區(qū)、囊性變、膠原和黃色瘤區(qū)所致;而3例體積較小，CT軸位平掃表現(xiàn)密度均勻，病理基礎(chǔ)可能是含有Antoni A型細(xì)胞成分較多，囊變機(jī)會(huì)小，所以其密度大致均勻。

3.3 MSCT及MPR優(yōu)勢(shì)的所在 傳統(tǒng)的非螺旋軸位CT要了解腫瘤的原發(fā)部位及病變的解剖范圍，需大量閱片并需多位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師討論后才能估計(jì)病變的范圍。由于腫瘤不能與其相關(guān)的炎癥和水腫變化嚴(yán)格區(qū)分，并由于腫瘤常引起周圍正常組織的移位，這些均影響對(duì)腫瘤范圍的正確估計(jì)。與傳統(tǒng)CT相比，多層螺旋CT可在一張圖片上顯示病變的全貌。更重要的是可幫助正確估計(jì)腫瘤對(duì)周圍正常組織的壓迫侵犯情況。橫軸位CT掃描能明確顯示腫瘤的強(qiáng)化特征和腫瘤與周圍組織的關(guān)系，從而推斷腫瘤的來(lái)源，進(jìn)行腫瘤的定性診斷已不困難。而MSCT由于具有掃描速度快，縱軸空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)［11］，多層螺旋CT可從任意角度任意平面全面觀察病變位置、范圍、與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。MSCT的后處理圖像具有各向同性，即冠狀和矢狀重建圖像質(zhì)量與軸位像相仿，提高了判斷腫瘤與周圍組織的關(guān)系的準(zhǔn)確性。此外，MPR可清晰地顯示外科解剖與切除計(jì)劃的關(guān)系，可從冠狀面以及矢狀面觀察腫瘤與血管，非常接近于在手術(shù)中從前方及側(cè)方觀察病灶。因此，橫軸位圖像結(jié)合MPR能更明確地顯示腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)，對(duì)判斷腫瘤能否完整切除，選擇外科手術(shù)入路有重要意義。

3.4 診斷與鑒別診斷 本組22里脊柱旁神經(jīng)鞘瘤的主要CT表現(xiàn):①位于脊柱旁，相鄰椎體或肋骨可見(jiàn)邊緣光滑的壓跡;②腫瘤呈圓形或橢圓形，體積小者密度較均勻，CT值與肌肉相似;體積大者密度不均勻，可見(jiàn)囊變、鈣化;③增強(qiáng)掃描顯示腫塊有不同程度強(qiáng)化;④腫塊包膜完整，邊緣清楚，鄰近結(jié)構(gòu)無(wú)侵犯，遠(yuǎn)處無(wú)轉(zhuǎn)移;⑤橫跨椎管內(nèi)、外，椎間孔擴(kuò)大的腫瘤于MSCT軸位定位基本診斷明確，椎管外腫瘤需通過(guò)MPR進(jìn)行重建，顯示腫瘤與神經(jīng)根及周圍組織關(guān)系，最終定位準(zhǔn)確。

后縱隔神經(jīng)鞘瘤主要應(yīng)與后縱隔神經(jīng)纖維瘤、周圍型肺癌及食管、支氣囊腫相鑒別。神經(jīng)纖維瘤一般多發(fā)，密度一般均勻，囊變少見(jiàn)，對(duì)于后縱隔單發(fā)的較小的神經(jīng)纖維瘤，CT表現(xiàn)與神經(jīng)鞘瘤極為相似，有時(shí)很難區(qū)分［12］，須靠手術(shù)及病理檢查確診。周圍型肺癌可表現(xiàn)為密度不均勻及明顯強(qiáng)化，但與脊柱一般呈銳角相交，而神經(jīng)鞘瘤一般呈鈍角相交。后縱隔的支氣管囊腫，當(dāng)?shù)鞍缀扛邥r(shí)，其密度較高，CT平掃與本病表現(xiàn)相似，但支氣管囊腫更易發(fā)生于中縱隔，增強(qiáng)后不強(qiáng)化，而神經(jīng)鞘瘤可有不均勻明顯強(qiáng)化，籍此可以與神經(jīng)鞘瘤相鑒別。腰椎旁神經(jīng)鞘瘤須與腰椎膿腫、腰大肌腫瘤、異位嗜鉻細(xì)胞瘤等鑒別。腰椎膿腫臨床有發(fā)熱病史，增強(qiáng)呈環(huán)形強(qiáng)化;腰大肌腫瘤與肌肉無(wú)明顯邊界，于MPR圖像可分辨腫瘤的來(lái)源;腹膜后異位嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)為緊貼和沿著腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸分布的軟組織塊影，CT強(qiáng)化顯著，臨床上常有癥狀性高血壓和兒茶酚胺升高。

總之，典型的啞鈴型的脊柱旁神經(jīng)鞘瘤定位、定性診斷容易，但上下生長(zhǎng)方向及范圍仍需結(jié)合MSCT的MPR圖像;不典型的椎管外神經(jīng)鞘瘤需結(jié)合腫瘤的密度變化、邊緣情況及MSCT的MPR軸位表現(xiàn)基本診斷明確。術(shù)前進(jìn)行MSCT掃描及多平面重建對(duì)腫瘤的準(zhǔn)確定位和腫瘤與周圍組織關(guān)系的確定非常重要。MSCT由于提高了縱軸空間分辨力，極大地改善了后處理圖像質(zhì)量，使后處理技術(shù)在脊柱旁神經(jīng)鞘瘤的診斷中具有重要價(jià)值，相信MSCT及其后處理技術(shù)的應(yīng)用具有廣闊的前景。

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